Êtes-vous un jeune étudiant en médecine, impliqué dans sa formation, souhaitant apprendre une méthode efficace pour rédiger correctement des observations médicales ? Alors ne perdez plus votre temps à chercher d'autres sources sur internet : vous êtes au bon endroit !
En effet, sur cette page, nous reviendrons en détail sur cet exercice trop souvent baclé qu'est la rédaction d'une observation médicale, alors que c'est pourtant le point de départ d'une réflexion médicale organisée.
Qu'est-ce qu'une observation médicale ?
Commençons par la base : par définition, une observation médicale est un document rédigé par un médecin selon une méthodologie particulière, à la suite de l'examen clinique d'un patient, permettant d'organiser sa réflexion de manière logique, dans le but d'aboutir à un diagnostic et de proposer une prise en charge.
De plus, une observation médicale joue un rôle primordial dans un dossier médical, puisqu'elle permet une transmission des informations efficace entre les professionnels de santé et favorise un suivi optimal dans le temps.
Il s'agit donc d'un véritable outil médical performant, et non pas d'une corvée barbante que l'on inflige aux étudiants...
Quel est le plan pour écrire une observation médicale ?
Pour écrire une observation médicale dans les règles de l'art, il faut suivre un plan systématique. Cette organisation logique reprend la structure d'un examen clinique, à laquelle il faut rajouter certaines sections supplémentaires. Si vous avez besoin de quelques rappels, je vous invite à relire notre méthode pour faire un examen clinique complet.
Sans plus attendre, voici donc la structure générale d'une observation médicale :
- Informations d'en-tête :
- Date du jour
- Identification du clinicien
- Interrogatoire :
- Identification du patient
- Motif : de consultation, d'hospitalisation, etc.
- Histoire de la maladie
- Antécédents et comorbidités : allergies, comorbidités, antécédents médicaux / chirurgicaux / obstétricaux / familiaux, etc.
- Traitements : en cours ou passés
- Mode de vie et habitus
- Signes généraux : altération de l'état général
- Examen physique :
- Paramètres vitaux : taille, poids, fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation veineux pulsée en oxygène (SpO2), température
- Examen appareil par appareil : cardiovasculaire, respiratoire, neurologique, digestif, urologique, etc.
- Hypothèses diagnostiques : synthèse des signes et symptômes regroupés en syndromes, faisant évoquer une liste de diagnostics potentiels qui doivent être argumentés
- Examens complémentaires : déjà effectués ou non, avec leur date et les résultats
- Exemples : dosages biologiques, imagerie, endoscopie diagnostique, etc.
- Conclusion : synthèse du patient, regroupement en syndrome, énoncer un diagnostic précis si possible
- Conduite à tenir : propositions de prise en charge thérapeutique (exemples : instauration d'un traitement ou d'un suivi particulier), ou bien de la nécessité de poursuivre d'autres examens complémentaires
Astuces et conseils pour rédiger une observation médicale ?
Rédiger une observation médicale n'est pas quelque chose de simple, surtout au début de votre cursus. Même si l'on connait la structure du plan par coeur, il est légitime d'avoir des doutes les premières fois.
Le premier conseil à donner est de faire ressortir le plan. Cela accélèrera la recherche d'informations lorsque vous aurez peu de temps devant vous et qu'il faudra vite retrouver une donnée essentielle. Si la structure de votre observation est écrite noir sur blanc, vous (et vos collègues) n'aurez pas à analyser tout le document dans son ensemble pour en comprendre sa structure.
En revanche, faire des phrases à rallonge est souvent une perte de temps : à la fois lors de la rédaction initiale, mais aussi lorsque vous souhaiterez retrouver une information capitale en vitesse. Faites donc des listes à puces. Quant à l'histoire de la maladie : il s'agit d'une histoire. Il est donc favorable que celle-ci soit rédigée entièrement avec des phrases bien tournée, presque à la manière d'un roman.
De plus, prenez l'habitude de bannir les abréviations, afin d'éviter les confusions et pour que tous les gens vous comprennent. Rien de plus frustrant que de perdre des heures à chercher la signification d'abréviations farfelues. Par exemple, "BAV" pourrait signifier "bloc atrioventriculaire" tout comme "baisse d'acuité visuelle"... Ecrivez donc en toutes lettres.
Enfin, au début de votre cursus, essayez de détailler un maximum de choses, y compris les symptômes et les signes absents. Par exemple, ne notez pas "examen des nerfs crâniens normal" sans préciser quelles manoeuvres exactes vous avez effectué.
Comment progresser pour rédiger de meilleures observations médicales ?
Pour rédiger de parfaites observations médicales, il n'y a pas de secret : il faut s'entraîner très régulièrement, sur des cas cliniques différents.
De plus, n'hésitez pas à vous rapprocher de vos aînés plus expérimentés. Le compagnonnage est primordial dans notre domaine, même s'il a tendance à se perdre ces derniers temps.
Enfin, si vous souhaitez connaître davantage d'astuces et de conseils, sachez qu'il existe des livres de sémiologie qui traite en détail de l'art de la rédaction d'une observation médicale. Parmi ces ouvrages, nous vous en conseillons 3 particulièrement :
- "Sémiologie médicale", de Baptiste Coustet : un livre de poche visant à enseigner l'art de l'examen clinique, de la rédaction d'observations médicales, tout en reprennant en détail l'ensemble des signes et symptômes à rechercher.
- "Sémiologie clinique", proposé par le collège des enseignants de médecine interne (CEMI) : c'est un livre grand format dont l'objectif est de revoir l'ensemble des notions de sémiologie que les étudiants doivent avoir acquis en fin d'externat, y compris l'examen clinique et la rédaction d'observations médicales.
- "Guide de l'examen clinique", de Barbara Bates : il s'agit d'une véritable bible de la sémiologie, reconnue mondialement depuis plus de 40 ans pour sa qualité pédagogique et son exhaustivité.
Avec l'apprentissage de la sémiologie, au fur et à mesure de votre avancée dans le cursus, votre compréhension de la médecine sera meilleure, vos réflexions plus logiques, ce qui se traduira par des observations mieux structurée.
Un outil pédagogique pour réfléchir comme un médecin
Quand on est étudiant, on ne perçoit pas forcément l'intérêt des choses. Par exemple dans notre cas, si les professeurs enseignent qu'il est important de savoir bien rédiger des observations médicales, alors la priorité des étudiants va être de bien rédiger... Ils vont être obnubilés pour trouver le meilleur plan, la meilleure structure, les meilleures tournures de phrase, les trucs et astuces les plus futés, etc.
Cependant, le but pédagogique n'est pas de pondre une dissertation...
Il faut garder à l'esprit que l'objectif final d'une observation médicale est de structurer sa pensé, de présenter des arguments de manière logique, pour établir un raisonnement médical d'une façon scientifique. La médecine repose aujourd'hui sur des preuves, non plus sur des pressentiments.
C'est donc cette méthode de réflexion médicale que tout médecin doit acquérir. Et pour y arriver, l'outil pédagogique le plus performant est bien la rédaction d'une observation médicale. Gardez-le en tête !
Pour parfaire votre réflexion clinique, n'hésitez pas à découvrir notre sélection des meilleurs livres de sémiologie.
Et vous ?
Et vous, quel est votre avis ? Rédigez-vous vos observations médicales selon un autre plan ? Quels sont les conseils et les astuces que vous souhaitez partager avec la communauté médicale ?
N'hésitez pas à nous dire tout ça en commentaire !