Vous êtes étudiant en médecine et vous souhaitez apprendre à faire un examen clinique complet ? Vous avez bien raison, le sens clinique est une qualité fondamentale pour être un bon médecin. Or, de manière générale, les bonnes pratiques de l'examen clinique sont malheureusement mal enseignées dans nos facultés et nos hôpitaux universitaires.
Mais rassurez-vous, tout au long de cette page, nous reverrons ensemble une méthode qui a fait ses preuves.
Qu'est-ce qu'un examen clinique complet ?
L'examen clinique est un outil méthodologique et structuré qui permet aux médecins d'émettre une ou plusieurs hypothèses diagnostiques pouvant expliquer la plainte d'un patient.
Classiquement, un examen clinique s'articule en deux temps : l'interrogatoire (aussi appelé l'anamnèse) puis l'examen physique.
L'interrrogatoire consiste à poser un maximum de questions au malade, dont les réponses pourraient orienter votre réflexion entre différentes hypothèses diagnostiques pouvant expliquer la plainte du patient. Certaines données doivent être recherchées de manière systématique, alors que d'autres questions seront orientées selon les signes fonctionnels présents (appelés aussi symptômes, subjectifs).
Ensuite, l'examen physique consiste à effectuer différentes manoeuvres avec le patient, analysant rigoureusement l'ensemble des appareils, les uns après les autres, pour rechercher des signes physiques (objectifs) dont la présence ou l'absence pourraient orienter votre recherche d'hypothèses diagnostiques.
Ainsi, la fin d'un examen clinique bien mené, il sera alors possible d'émettre des hypothèses diagnostiques expliquant la plainte du patient. Pour confirmer ou infirmer celles-ci, il sera souvent nécessaire de prescrire des examens complémentaires (prise de sang, imagerie médicale, etc.). Une fois leurs résultats obtenus, vous pourrez alors conclure en posant un diagnostic et enfin proposer un traitement.
L'ensemble de cette démarche diagnostique, structurée méthodiquement, permet ainsi de réaliser une réflexion scientifique rigoureuse. Elle doit être consignée dans une observation médicale.
Les premières fois...
Il est important de préciser une chose : comme pour tout, les premières fois sont toujours ratées...
Quand on commence l'externat, il faut être conscient que l'on n'a connu seulement les bancs de la faculté. Certes, nous avons peut-être été des élèves "modèles", très scolaires, possiblement qualifiés d'intelligents car nous avons retenu beaucoup d'informations, mais en réalité, nous n'avons aucune expérience ni compétence clinique auprès des malades. Voire pire : pour certains, les interactions sociales et les activités "manuelles" ne sont pas vraiment des points forts...
Ces compétences cliniques ne sont pas innées, et ne peuvent pas s'acquérir en lisant toujours plus de livres de sémiologie... Pour cela, il faut aller voir, discuter et examiner les patients. Encore et encore...
Au début, il est donc tout à fait normal d'être timide, d'hésiter, de ne pas oser dire ou faire certaines choses. D'autant plus que certains patients peuvent parfois être agressifs ou simplement ne veulent pas être examinés par un étudiant. Vous verrez que vos premiers examens cliniques ne ressembleront à rien. Vous oublierez tout un tas de choses. L'organisation de vos questions et de vos actes seront totalement anarchiques. Mais c'est normal !
Pour progresser, il est primordial que vous vous entraînez, que vous persévérez, que vous vous "fassiez mal". N'ayez surtout pas peur de mal faire ou de paraître nul. Demandez des conseils à vos aînés.
Au fil du temps, avec les répétitions, vous progresserez indéniablement et vous prendrez confiance en vous. Vous trouverez vos propres méthodes, vos propres trucs et astuces, pour diriger votre examen clinique avec précision, sans vous distraire par des patients bavards.
De plus, l'apprentissage de la sémiologie, définie comme étant la branche de la médecine qui étudie les symptômes et les signes des maladies, vous fera également progresser tout au long de votre cursus. Affuter son sens clinique est nécessaire pour un médecin : en un coup d'oeil, il est quelquefois possible de repérer des pathologies graves et/ou urgentes. Si cela vous intéresse, nous vous conseillons de lire un des trois ouvrages ci-dessous pour vous perfectionnez en sémiologie (classés du plus simple au plus complexe) :
- "Sémiologie médicale", de Baptiste Coustet : c'est un livre de poche visant à enseigner l'art de l'examen clinique, de la rédaction d'observations médicales, tout en reprennant en détail l'ensemble des signes et symptômes à rechercher.
- "Sémiologie clinique", proposé par le collège des enseignants de médecine interne (CEMI) : c'est un livre grand format dont l'objectif est de revoir l'ensemble des notions de sémiologie que les étudiants doivent avoir acquis en fin d'externat, y compris l'examen clinique et la rédaction d'observations médicales.
- "Guide de l'examen clinique", de Barbara Bates : il s'agit d'une véritable bible de la sémiologie, reconnue mondialement depuis plus de 40 ans pour sa qualité pédagogique et son exhaustivité.
Comment bien mener un interrogatoire médical ?
La première étape d'un examen clinique : c'est l'anamnèse (ou interrogatoire).
Dans certaines situations d'errance diagnostique, il ne faut pas hésiter à reprendre l'interrogatoire en profondeur. Certains illustrent même cela d'interrogatoire "policier".
1. Identitovigilance
On ne le répétera jamais assez : il faut toujours vérifier l'identité des patients. Des erreurs bêtes, comme l'inversion de dossiers de patients homonymes, peuvent avoir de très lourdes conséquences...
Faites donc attention : pour tous vos actes médicaux, soyez attentifs à certaines informations comme le nom, le prénom et la date de naissance.
2. Le motif
Le point de départ d'un interrogatoire doit consister à identifier clairement la plainte principale du patient. On appelle cela le motif (de consultation, d'hospitalisation, etc.). Celui-ci doit être un symptôme (subjectif), appelé aussi un signe fonctionnel.
Par exemple, cela pourrait être une dyspnée (sensation de respiration inconfortable) ou bien une douleur.
3. Histoire de la maladie
Ensuite, il est nécessaire de préciser l'histoire de la maladie. Cela consiste à caractériser précisément le motif de consultation : mode de début, localisation, intensité, etc.
Il faut également rechercher l'ensemble des signes fonctionnels associés et leurs caractéristiques, en questionnant le patient pour tous les appareils successivement.
C'est une véritable histoire à retracer, à la manière d'un romancier.
4. Antécédents et comorbidités
Un bon médecin doit voir ses patients dans leur globalité. Pour cela, il est indispensable de connaître leurs problèmes de santé actuels (comorbidités) et passés (antécédents).
Classiquement, on distingue :
- Allergie : médicamenteuse, alimentaire, respiratoire, cutanée, etc.
- Comorbidités : hypertension artérielle, asthme, etc.
- Antécédents médicaux : accident vasculaire cérébral ischémique, etc.
- Antécédents chirurgicaux : prothèse totale de genou, etc.
- Antécédents obstétricaux : gestités et parités, date des dernières règles, etc.
- Antécédents familiaux : cancers chez un proche parent, etc.
5. Traitements en cours
Il est indispensable de connaître les traitements pris par vos patients, avec leurs posologies. En effet, ceux-ci peuvent engendrer des effets indésirables, qu'il faut savoir détecter. De plus, avant d'instaurer un nouveau traitement, il faut vérifier les interactions médicamenteuses potentielles.
De la même façon, il faut connaître le statut vaccinal du patient.
6. Mode de vie (ou habitus)
On va rechercher ici les conditions de vie du patient et ses habitudes : emploi, logement, entourage et aides humaines, alimentation, loisirs, toxiques (tabac, alcool, drogue), animaux, voyages, etc. Toutes ses informations peuvent être essentielles dans certaines maladies.
Par exemple, une fièvre déclarée après un retour de voyage en zone d'endémie palustre est un paludisme jusqu'à preuve du contraire.
7. Signes généraux
La fin de l'interrogatoire doit s'attacher à rechercher les signes généraux :
- Asthénie : sensation de fatigue intense et persistante
- Anorexie : perte d'appétit
- Amaigrissement : perte de poids (à quantifier selon intensité et la chronologie)
Il faut également rechercher la présence d'une fièvre, de frissons et sueurs.
Comment réaliser un examen physique correctement ?
Par définition, l'examen physique correspond à la seconde partie de l'examen clinique.
1. Paramètres vitaux (ou constantes vitales)
Il est essentiel de commencer par mesurer les constantes vitales, même si celles-ci sont variables d'un patient à l'autre et chez un même patient... C'est pour cela qu'on doit privilégier l'expression "paramètres vitaux".
A chaque examen clinique, il est nécessaire de vérifier les paramètres suivants :
- Mensurations : taille, poids (calcul de l'indice de masse corporelle)
- Hémodynamique : fréquence cardiaque et pression artérielle
- Respiratoire : saturation veineuse pulsée en oxygène (SpO2)
- Température
2. Examen appareil par appareil (check-list)
Le reste de l'examen physique doit s'attacher à examiner le patient appareil par appareil, en réalisant des manoeuvres permettant d'affiner les hypothèses diagnostiques dégagées grâce à l'interrogatoire.
Pour chaque appareil, les bonnes pratiques précisent que l'examen physique doit se réaliser selon la séquence :
- Inspection
- Palpation
- Percussion
- Auscultation
Pour réaliser un examen clinique complet et systématique, voici donc une check-list des signes physiques à rechercher :
Examen cardiovasculaire
Les symptômes devant faire évoquer une étiologie cardiovasculaire sont les suivants : dyspnée, douleur thoracique, palpitations, claudication (diminution du périmètre de marche), etc.
L'examen physique doit alors rechercher :
- Inspection : teint, fréquence respiratoire, membres inférieurs (oedèmes, varices, asymétries, etc.)
- Palpation : fréquence et rythme cardiaque, pression artérielle (aux 2 bras), turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, godet (oedèmes), pouls périphériques, mollets (souplesse, douleurs), douleurs thoraciques.
- Auscultation : rythme, souffle, irradiations, bruits surajoutés ou anormaux
Examen respiratoire
Les symptômes devant faire évoquer une étiologie respiratoire sont les suivants : dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, toux, expectorations, absence de vaccination (BCG), tabagisme, exposition professionnelle, allergie respiratoire, etc.
L'examen physique doit alors faire rechercher :
- Inspection : fréquence respiratoire, aspect du thorax, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, balancement thoraco-abdominal, cyanose, hippocratisme digital, etc.
- Palpation : vibrations vocales
- Percussion : matité, tympanisme
- Auscultation : murmure vésiculaire ou bruits anormaux
- Cornage : obstacle sous-glottique
- Wheezing : sifflement localisé
- Râles sibilants : sifflements expiratoires diffus
- Ronchis : graves, modifiés par la toux
- Râles crépitants : impression de "pas dans la neige" ou de "sel dans le feu"
- Souffle tubaire : bruit rude aux 2 temps, en regard d'un foyer pulmonaire
Examen neurologique
Les symptômes devant faire évoquer une pathologie neurologique sont les suivants : céphalées, vertiges, troubles sensitifs (douleurs, paresthésies), déficits moteurs (perte de force), chute, déficit visuel, aphasie (de Broca ou de Wernicke), etc.
Dans ce cas, l'examen physique doit faire rechercher :
- Inspection : conscience (score de Glasgow), marche (signe de Romberg), paires crâniennes (dont oculomotricité), champ visuel, mouvements anormaux, apraxie, etc.
- Palpation : force musculaire, sensibilité (tactile, chaud/froid, douleur, vibrations, position des membres), syndrome cérébelleux, vestibulaire, méningé (raideur, signes de Kernig, Brudzinski, photophobie), pyramidal (réflexe cutanéoplantaire), extrapyramidal, etc.
- Percussion : réflexes ostéotendineux (rotuliens, achiléens, tricipital, styloradial)
Examen uro-néphrologique
A l'interrogatoire, il faut rechercher : dysurie, pollakiurie, anurie, brûlures mictionnelles, incontinence urinaire, hématurie, syndrome polyuropolydipsique, douleur (lombaire, testiculaire), hémospermie, prise de néphrotoxiques, injection de produits de contraste iodés, etc.
Dans ce cas, il faudrait être attentif à :
- Inspection : oedèmes, ascite, testicules, déshydratation, hyperhydratation
- Palpation : contact lombaire, globe vésical, organes génitaux externes, toucher rectal
- Percussion : matité (globe vésical)
A noter que l'état d'hydratation est important à évaluer via les variations de poids, la présence d'oedèmes, d'un plis cutané, et de l'analyse de l'humidité des muqueuses.
Examen gastro-intestinal
Les symptômes devant faire évoquer une pathologie digestive sont les suivants : douleurs (à caractériser), vomissements, diarrhée, constipation, hémorragies, dysphagie, facteurs de risque d'hépatite virale (vie sexuelle, toxicomanie, vaccination), etc.
L'examen physique doit comporter notamment :
- Inspection : cicatrices abdominales, circulation veineuse collatérale, ictère, etc.
- Palpation : douleurs, hépatosplénomégalie, masse abdominale, orifices herniaires, ascite, défense, contracture, toucher rectal (douleur, sang), etc.
- Percussion : matité, tympanisme
- Auscultation : bruits hydroaériques, souffle vasculaire, etc.
Examen gynécologique
A l'interrogatoire, il faut rechercher : puberté, date des dernières règles, régularité du cycle, dysménorrhée, ménorragies, métroragies, gestités et parités, ménopause, leucorrhées, dyspareunie, mastodynie, etc.
Pour l'examen physique :
- Inspection : cicatrices abdominopelviennes, épisiotomie, vulve, parois vaginales, prolapsus, seins
- Palpation : masse abdominale, douleurs, seins, aires ganglionnaires, toucher vaginal, toucher rectal, examen au spéculum
- Percussion : ascite
Examen métabolique et endocrinologique
Les symptômes évoquant une pathologie métabolique ou endocrinologique sont notamment l'altération de l'état général ou encore les troubles de l'humeur.
Il est indispensable de rechercher à l'examen physique :
- Inspection : forme du visage, répartition de la graisse, etc.
- Palpation : masse thyroïdienne, xanthome, xanthélasma, etc.
Examen orthopédique et rhumatologique
A l'interrogatoire, il faut rechercher : douleurs mécaniques (à l'effort, la journée, cède au repos) ou inflammatoires (insomniante, dérouillage matinal, diminue la journée), inconfort à la marche, problème de genou (dérobement, craquement, blocage, instabilité), de rachis (douleurs, raideurs), etc.
L'examen physique doit être faire rechercher :
- Inspection : déformation, attitude vicieuse, boiterie, inégalité de longueur des membres, statique rachidienne, etc.
- Palpation : douleurs, tuméfaction, épanchement articulaire, chaleur locale, amplitudes articulaires, etc.
Examen cutanéomuqueux
Le principal signe fonctionnel décrit à l'interrogatoire est le prurit.
L'examen physique doit faire analyser :
- Inspection de la peau, des muqueuses et des phanères : marbrures, purpura, cicatrice, oedème, couleur (rougeur, blancheur, noirceur), tuméfaction, perte de substance, allopécie, etc.
- Palpation : vitropression, température (chaud, froid), temps de recoloration cutané
Examen hématologique
Les symptômes évoquant une pathologie hématologique sont les suivants : altération de l'état général, dyspnée, pâleur, tachycardie, acouphènes, céphalées, palpitations, purpura, hématome, hémorragie (épistaxis, gingivorragie, ménométrorragie, hémorragie digestive, hémoptysie), fièvre, etc.
Dans ce cas, il faut chercher à l'examen physique :
- Inspection : hypertrophie gingivale, déformations, etc.
- Palpation : aires ganglionnaires, masse abdominale (splénomégalie), etc.
- Auscultation : souffle cardiaque, etc.
Examen otorhinolaryngologique (ORL)
Les symptômes évoquant une pathologie opthalmologique sont les suivants : rhinorrée, épistaxis, obstruction nasale, rhinolalie, anosmie, douleurs, hypo-acousie, cophose, autophonie, acouphène, otodynie, otalgie, otorrhée, dysphonie, dyspnée laryngée, dysphagie, toux, trismus, xérostomie
- Inspection : paupières, glandes lacrymales, cornée, globe oculaire, pupilles, etc.
- Palpation : masse et tuméfaction, etc.
- Auscultation : otoscopie, laryngoscopie, spéculum nasal, etc.
Examen ophtalmologique
Les syptômes évoquant une pathologie opthalmologique sont les suivants : baisse d'acuité visuelle, altération du champ visuel, scotome, phosphènes, myodésopsies, diplopie, douleur, photophobie,, rougeur, prurit, métamorphopsies, micro/macropsie, héméralopie, larmoiement, xérophtalmie, ptosis, lagophtalmie.
Selon les hypothèses, on pourrait examiner :
- Inspection : paupières, glandes lacrymales, cornée, globe oculaire, pupilles, etc.
- Auscultation : lampe à fente, fond d'oeil, etc.
En conclusion : affutez votre sens clinique !
Comme vous pouvez vous en douter, faire un examen clinique complet est quasiment impossible en pratique courante et n'a presque aucun intérêt médical.
En effet, il faut garder à l'esprit que l'objectif d'un examen clinique est de faire des hypothèses, pour poser un diagnostic final et proposer un traitement. Au plus le diagnostic est posé vite, au plus le traitement est instauré tôt et donc au plus le patient peut être est soulagé.
Ainsi, vous comprenez bien que l'examen clinique n'a pas intérêt à être complet, mais doit surtout être orienté, guidé par la plainte initiale du patient et par vos hypothèses diagnostiques, étoffées petit à petit.
En début de cursus, les professeurs nous enseignent souvent qu'il faut être systématique pour ne rien oublier. Cela peut être intéressant sur le plan pédagogique, pour s'entraîner. Cependant, en pratique clinique courant, être systématique n'a que peu de sens. Ce qui fait sens, en revanche, c'est de réfléchir tout au long de votre consultation, afin d'affiner vos hypothèses à chaque fois que vous mettez en évidence (ou non) des éléments supplémentaires.
Réaliser un examen clinique orienté est un exercice extrêmement complexe, puisque les situations diffèrent entre chaque motif de consultation. Avoir un sens clinique affuté est une qualité exceptionnelle pour un médecin. Cela explique que l'on entend souvent dire que la médecine est un art. Ainsi, pour devenir un bon médecin, il est important de s'entraîner à l'examen clinique tout en se faisant conseiller par les plus anciens. C'est pour cela que la période de l'externat est le moment parfait ! Après, durant l'internat, ce sera plus compliqué...
Pour vous perfectionner, je vous invite à découvrir notre sélection de livres pour apprendre la sémiologie.
Enfin, n'oublier pas de rédiger une observation médicale pour consigner l'ensemble de votre examen clinique. C'est grâce à celle-ci que vous pourrez véritablement écrire vos hypothèses, les examens paracliniques avec leurs résultats, le diagnostic final retenu ainsi que les thérapeutiques proposées. Il s'agit en réalité d'une véritable méthode de réflexion scientifique.
Pour conclure : entraînez-vous bien, et bon courage !
Et n'hésitez pas à nous faire partager en commentaire votre expérience...