Myasthénie (ou myasthenia gravis en anglais) : maladie auto-immune caractérisée par une fatigabilité musculaire excessive à l'effort s'améliorant au repos.
Epidémiologie
- prévalence : 1/5000 à 1/10000 personnes
- peut survenir à tout âge : de 6 mois à 80 ans
- avant 40 ans : surtout les femmes (sex-ratio : 2/1)
- après 60 ans : surtout les hommes
Physiopathologie
Transmission neuromusculaire normale :
- arrivée du potentiel d'action via le motoneurone
- libération dans la fente synaptique d'un neurotransmetteur : l'Acétylcholine (ACh)
- fixation de l'ACh sur le récepteur nicotinique à l'ACh (RACh)
- activation de la cellule musculaire puis contraction musculaire
- libération de l'ACh de son récepteur et relarguage dans la fente synaptique
- destruction de l'ACh par une enzyme : l'Acétylcholinestérase (AChE)
En cas de myasthénie, plusieurs auto-anticorps vont entraîner un dysfonctionnement du RACh et donc un blocage post-synaptique de la transmission neuromusculaire :
- anticorps anti-RACh : empêchant la fixation de l'ACh
- anticorps anti-MuSK : visant une protéine kinase du rhabdomyocyte dont le rôle est de stabiliser RACh
Rôle du thymus :
- lieu de production de lymphocytes T helper
- présence de cellules myoïdes exprimant des récepteurs à l'Acétylcholine à leur surface
Signes et symptômes
Fatigabilité excessive des muscles striés : apparaît ou augmente à l'effort, augmente en fin de journée, se corrige avec du repos
Groupes musculaires fréquemment atteints :
- muscles oculaires et palpébraux : ptosis (unilatéral au début, à bascule = quasiment pathognomonique), diplopie intermittente disparaissant en vision monoculaire.
- muscles d'innervation bulbaire : trouble de mastication (nécessité de soutenir sa mandibule), de déglutition (fausses routes, reflux par le nez si atteinte du voile du palais), motricité linguale, parésie faciale, phonation (voix nasonnée inintelligible)
- muscles des membres : axiaux (chute de la tête en avant), proximaux surtout, rarement distaux
- muscles respiratoires : dyspnée à l'effort, orthopnée, toux inefficace, détresse respiratoire (peut engager le pronostic vital)
Différentes formes
Forme oculaire pure : nécessite 2 ans de recul pour poser le diagnostic (atteinte oculaire = 50% des patients lors de la première manifestation mais seulement 10% ne concervent cette atteinte seulement à 2 ans alors que les autres s'aggravent)
- surtout les hommes après 40 ans
- absence d'anticorps anti-RACh
- absence de bloc neuromusculaire à l'ENMG
- thymome rare
- mauvaise réponse aux traitements anti-cholinestérasiques
Myasthénie généralisée :
- surtout femmes
- anticorps anti-MuSK plus fréquents
- atteinte bulbaire plus fréquente (atrophie de langue, trouble de déglutition)
- atteinte respiratoire plus fréquente
Examens paracliniques
La négativité des examens paracliniques n'élimine pas formellement le diagnostic. Il faudra les répéter à distance.
Recherche des auto-anticorps :
- Ac anti-RACh : présents chez 80% des formes généralisées, 50% des formes oculaires pure. Aucune corrélation entre le taux et la gravité de la maladie entre plusieurs patients, mais une augmentation du taux chez un patient particuiler est associé à une aggravation de sa maladie.
- Ac anti-MuSK : présents chez 10% des myasthénies généralisées
Electroneuromyogramme (ENMG) : recherche d'un décrément lors de stimulodétections répétitives (diminution de l'amplitude du potentiel moteur).
Test pharmacologique aux anticholinestérasiques : en hospitalisation uniquement car crainte d'un syndrome vagotonique ou d'une crise cholinergique
- Administration de Néostigmine ou d'Edrophonium en association avec de l'Atropine (éviter effets secondaires intestinaux et bradycardie) : une amélioration neurologique franche et rapide confirme le diagnostic
Maladies associées à rechercher
Atteinte du thymus : scanner thoracique sans injection (car les produits de contraste iodés peuvent aggraver la maladie), nécessaire dès le diagnostic de myasthénie posé
- 60% des patients (surtout femmes jeunes avec Ac anti-RACh) ont une hyperplasie thymique (prolifération de follicules germinatifs de lymphocytes B entourés de lymphocytes T)
- 20% des patients (surtout après 40 ans) ont un thymome (tumeur épithéliale et lymphocytaire). Ils peuvent être bénins ou malins (nécessitant chirurgie +/- radiothérapie +/- chimiothérapie).
Maladies auto-immunes : à rechercher
- thyroïdite (10% des cas, notamment maladie de Basedow),
- polyarthrite rhumatoïde,
- syndrome de Gougerot-Sjogren,
- maladie de Biermer,
- lupus érythémateux disséminé
Prise en charge
Médicaments anticholinestérasiques : Pyridostigmine (Mestinon) ou Ambémonium (Mytelase)
- blocage réversible de l'Acétylcholinestérase, prolongeant l'action de l'Acétylcholine dans la fente synaptique
- posologie à augmenter progressivement jusqu'à obtenir la dose optimale, à adapter selon l'activité du patient
- effets indésirables : effets muscariniques (diarrhées, douleurs abdominales, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, sueurs, bradycardie) et effets nicotiniques (fasciculations, crampes musculaires)
Thymectomie :
- toujours indiquée en cas de thymome quelque soit la gravité de la maladie
- aucune urgence, jamais lors d'une poussée aigüe
Corticothérapie : Prednisone à 1 mg/kg pendant 4 à 6 semaines, puis réduction progressive après amélioration. Risque d'aggravation transitoire à l'initiation.
Immunosuppresseurs : Azathioprine surtout (surveillance biologique étroite), Mycophénolate mofétil, Rituximab, Ciclosporine, Tacrolimus, etc.
Médicaments contre-indiqués
Tout patient doit porter sur lui une carte de myasthénie et la liste des médicaments interdits.
- Contre-indications absolues : aminosides, colimycine, polymyxine, telithromycine, cyclines injectables, macrolides, fluoroquinolones, quinines, quinidine, hydroxychloroquine, procainamide, betabloquants (meme en collyre), diphenyl-hydantoine, trimethadione, dantrolene, D-penicillamine, magnesium.
- Contre-indications relatives : curares (l'usage de molécules non dépolarisantes de dégradation rapide, comme l'atracurium, est possible, nécessitant un monitorage précis), benzodiazepines, neuroleptiques (phenothiazine), carbamazepine, lithium.
Vaccination : retentissement sur la myasthénie non documenté. Les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués en cas d'immunosuppresseurs ou de corticothérapie.
Situations d'urgence
Gravité : atteinte respiratoire (dyspnée, insuffisance respiratoire aigüe nécessitant) et atteinte bulbaire (trouble de déglutition et fausses routes). Une hospitalisation en réanimation est parfois nécessaire pour ventilation et alimentation artificielle.
- Poussée aigüe (crise myasthénique) : spontanée ou déclenchée par un médicaments, une infection, un stress, la fatigue, une opération chirurgicale, une grossesse.
Traitements à discuter : immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ou échanges plasmatiques (plasmaphérèse). - Crise cholinergique : surdosage en médicaments anticholinestérasiques entraînant une paralysie musculaire (difficile à distinguer de la crise myasthénique). Des signes précurseurs peuvent être présents (fasciculations, diarrhée, myosis, bradycardie).
Traitement : arrêt des médicaments anticholinestérasiques.
Crise myasthénique et crise cholinergique peuvent s'intriquer.
