Pneumothorax : épanchement gazeux dans la cavité pleurale.
Classification :
- Pneumothorax primitif : spontanée sur poumon sain
- Pneumothorax secondaire : spontanée sur poumon pathologique
- Pneumothorax traumatique :
- Direct : plaie, fracture de côte.
- Iatrogène : ponction pleurale, pose de voie veineuse centrale compliquée, biopsie transbronchique, barotraumatisme lors d'une ventilation mécanique, etc.
Risques : collapsus pulmonaire (partiel ou complet), défaillance hémodynamique si compression des cavités cardiaques (= tamponnade gazeuse)
Diagnostic clinique
Terrain :
- Pneumothorax spontanée primaire : homme jeune longiligne
- Pneumothorax spontanée secondaire : tabagisme, pathologies pulmonaires (emphysème, caverne, tuberculose, cancer, etc.).
Anamnèse : traumatisme, effort physique à glotte fermée ou manoeuvre de Valsalva, etc.
Signes fonctionnels : douleur thoracique brutale en "coup de poignard" rythmée par la respiration et augmentée par la toux, toux sèche, dyspnée pouvant être sévère jusqu'à l'insuffisance respiratoire aigüe.
Signes physiques : diminution de la mobilité et distension de l'hémithorax, emphysème sous-cutané, tympanisme franc de l'hémithorax, diminution du murmure vésiculaire de l'hémithorax.
Signes de gravité
- Signes respiratoires : détresse respiratoire, hypoxémie.
- Signes hémodynamiques : défaillance cardiaque droite, état de choc, arrêt cardiaque.
Aucune corrélation avec l'importance du volume du pneumothorax (exemple : mauvaise tolérance si pathologie respiratoire prééxistante).
Imagerie
Radiographie thoracique : systématique, idéalement debout et en inspiration.
- Hyperclarté avec disparition de la trame vasculaire en périphérie, prédominant à l'apex.
- Rétractation pulmonaire sur son hile.
- Aplatissement de la coupole diaphragmatique homolatérale.
- Refoulement du médiastin vers le côté opposé.
- Emphysème sous-cutané, pneumomédiastin.
- Si épanchement liquidien associé (= hydropneumothorax) : niveau hydro-aérique horizontal.
Scanner thoracique : non systématique, confirmation si doute, précise la topographie pour guider un drainage si décollement incomplet, recherche d'anomalies parenchymateuses si pneumothorax récidivant.
Echographie pleurale : examen spécialisé réalisable au lit du patient.
Stratégie thérapeutique
Exsufflation pleurale à l'aiguille
A réaliser dans 2 circonstances :
- pneumothorax sous pression avec signes de gravité
- pneumothorax complet avec décollement de plus de 2 cm
En pratique : aseptie chirurgicale
- utiliser un cathéter de gros calibre
- ponctionner au 2e espace intercostal par voie antérieure sur la ligne médioclaviculaire
- viser le bord supérieur de la côte inférieure avec un trajet vertical
- succès si bruit d'évacuation de l'air sous pression et amélioration clinique immédiate
Drainage pleural
A envisager si :
- pneumothorax primitif après échec d'exsufflation à l'aiguille
- pneumothorax secondaire dont une brèche est susceptible de mettre longtemps à se fermer
2 techniques possibles : aseptie chirurgicale également
- Percutanée : drain en "queue de cochon" selon la méthode de Seldinger.
Même repère anatomique que pour une exsufflation pleurale à l'aiguille : ligne médioclaviculaire au niveau du 2e espace intercostal. - Chirurgicale : si drainage difficile ou si hydropneumothorax (exemple : abcès fistulisé).
- Soit par voie antérieure : 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire).
- Soit par voie axillaire : entre le bord postérieur du muscle grand pectoral et le bord antérieur du muscle grand dorsal, au niveau du 4e ou 5e espace intercostal repéré par la ligne mamelonnaire.
Dans tous les cas : connexion à un système d'aspiration entre -5 et - 20 cmH2O.
En cas de localisation complexe : drainage par radiologie interventionnelle.
Surveillance
Radiographie thoracique :
- Vérifier la position du drain si drainage
- Vérifier la ré-expansion pulmonaire et le recollement à la paroi
Soins associés
- Oxygénothérapie
- Remplissage vasculaire adéquat : éviter un désamorçage de la pompe cardiaque
- Analgésie efficace
Prévention des récidives
- Arrêt du tabac
- Pleurodèse : discussion spécialisée en fonction du nombre de récidives, de leurs localisations, du terrain du patient (poumon pathologique), etc.
