Péritonite : inflammation aigüe du péritoine.
- Péritonite primaire : contamination de la cavité péritonéale par voie hématogène ou translocation digestive (exemple : infection de liquide d'ascite du cirrhotique).
- Secondaire (le plus fréquent) : perforation du tube digestif (exemple : appendicite) ou de l'arbre biliaire, entraînant la dissémination de germes digestifs dans le péritoine.
- Tertiaire (rare) : infection intra-abdominale persistante au décours d'une infection initiale documentée et traitée (exemples : post-opératoire, cathéter de dialyse péritonéale).
Epidémiologie
Fréquente : 2e cause de sepsis en réanimation.
Mortalité très élevée en absence de traitement adéquat rapidement mené.
Si forme grave : pronostic vital engagé dès le diagnostic.
Principales causes chez l'adulte : appendiculaire, ulcère duodénal perforé, diverticule sigmoïdien perforé.
Chez l'enfant : appendicite, diverticule de Meckel infecté, invagination intestinale aigüe, occlusion.
Signes cliniques et symptômes
Tableau d'occlusion fébrile douloureuse :
- douleur abdominale aigüe : vive, paroxystique, provoquée par le mouvement et la palpation.
- signes d'irritation péritonéale : défense et/ou contracture (localisée ou généralisée), douleur au toucher rectal et/ou à la décompression abdominale.
- syndrome infectieux : fièvre > 38,5°C, polypnée, tachycardie.
- signes digestifs (possibles) : iléus, nausées, vomissements, possible diarrhée paradoxale incoercible ou ténesme.
- signes urinaires (surtout si abcès pelvien) : dysurie, pollakiurie.
- défaillances d'organes.
Péritonite asthénique : forme pauci-symptomatique (diagnostic difficile)
Y penser si : âge élevé, immunodéprimé, dénutrition, antibiothérapie préalable.
Examens biologiques
Utilité : retentissement de l'infection, documentation bactériologique, bilan préopératoire
- Numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
- Ionogramme sanguin : K+, Na+
- Fonction rénale : urémie, créatininémie
- Hémostase : TP, TCAr, fibrinogène
- Bilan hépatique (hépatite ischémique)
- Biomarqueur(s) inflammatoire(s) : protéine C-réactive ou procalcitonine
- Gaz du sang artériel avec lactatémie
- Groupage (2 déterminations) avec recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)
- Hémocultures
Examens d'imagerie
Diagnostic clinique, mais l'imagerie peut aider à trouver l'étiologie ou guider la prise en charge (chirurgicale notamment).
- Chez l'adulte : scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste.
3 signes scanographiques : épanchement gazeux (= perforation d'organe creux), épanchement liquidien intrapéritonéal, réhaussement des feuillets péritonéaux. - Chez l'enfant : échographie abdominale.
Critères de gravité
Survenu de sepsis / état de choc septique (voir l'item concerné) entraînant des défaillances d'organes (hémodynamique, neurologique, respiratoire, hématologique, etc.).
Prise en charge d'une péritonite secondaire
- Réanimation des défaillances d'organes
- Chirurgie en urgence : exploration, prélèvements bactériologiques, traitement de la cause, toilette péritonéale.
- Traitement anti-infectieux :
- Si péritonite communautaire non compliquée : cibler entérobactéries et germes digestifs anaérobies
Amoxicilline/Acide clavulanique + Gentamicine ou Ceftriaxone + Métronidazole
Durée : 4 jours - Si péritonite associée aux soins ou formes graves : cibler en plus les entérocoques et les levures selon le terrain du patient
Durée : 8 à 14 jours - Désescalade en fonction des résultats microbiologiques
- Si péritonite communautaire non compliquée : cibler entérobactéries et germes digestifs anaérobies
