Prééclampsie : item 344 à l'EDN

Définition de la prééclampsie :

Hypertension artérielle gravidique : pression artérielle systolique (PAS) > 140 mmHg et pression artérielle diastolique (PAD) > 90 mmHg.
Protéinurie > 300 mg/24h.

Définition de l'éclampsie : crises convulsives, principalement dues à des hémorragies cérébrales consécutives à l'hypertension artérielle.

Epidémiologie

Prévalence : 1% des femmes enceintes dans les pays développés, jusqu'à 10% dans les pays en voie de développement.

Facteurs de risque : âge < 20 ans ou > 30 ans, obésité, diabète (type 1 ou 2), hypertension artérielle chronique, pathologies rénales chroniques, syndrome des antiphospholipides (SAPL), grossesse multiple, antécédents personnels et familiaux de prééclampsie, courte durée d'exposition au sperme, môle hydatiforme, anasarque foetal.

Evolution naturelle

Morbimortalité significative et évitable : 10% de formes sévères avec possibles défaillances d'organes, voire décès.

Complications possibles, définissant une pré-éclampsie sévère :

Maternelles : éclampsie, accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique, syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES), syndrome HELLP ("hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count"), insuffisance rénale, insuffisance cardiaque (oedème aigü pulmonaire), hypertension artérielle maligne, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), hématome rétroplacentaire (HRP), hématome sous-capsulaire du foie, lésion rétinienne.
Foetales et néonatales : retard de croissance intra-utérin (RCIU), prématurité, asphyxie in utéro, mort foetale in utero (MCIU), décès post-natal.

Examen clinique

Interrogatoire : céphalées, acouphènes, phosphènes, myodésopsies, troubles de la conscience, contractions utérines.

Paramètres vitaux : fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène (SpO) (mesure de la fréquence respiratoire en cas de dyspnée), température.

Examen physique : réflexes ostéotendineux à la recherche de signes d'irritation pyramidale (vifs, polycinétiques et diffusés), mesure de la hauteur utérine.

Vitalité foetale : mouvements actifs foetaux, bruits du coeur foetaux.

Examens complémentaires

Systématiquement en première intention :

Biologie : Numération formule sanguine, ionogramme sanguin (Na+, K+), fonction rénale (urée, créatinine), bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine), hémostase (TP, TCAr, fibrinogène, D-dimères), bilan d'hémolyse (LDH, haptoglobine, schizocytes), groupage sanguin (2 déterminations) et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
Protéinurie : bandelette urinaire et biochimie des 24h.
Cardiotocographie : analyse du rythme cardiaque foetal (RCF).
Echographie obstétricale : vitalité foetale, biométries foetales, quantité de liquide amniotique, indices Döppler, foetaux, indices Döppler utérins.

En fonction des complications :

Fond d'oeil : si troubles visuels
Echographie hépatique : si douleur abdominale (hématome sous-capsulaire du foie)
IRM cérébrale : si anomalie de l'examen neurologique

Principes de prise en charge

Hospitalisation systématique en milieu spécialisé (nécessité de transfert in utéro), voire en soins intensifs / réanimation si forme sévère.
Avis de l'obstétricien et de l'anesthésiste-réanimateur.
Surveillance pluriquotidienne : clinique et paraclinique, maternelle et foetale.
Contrôle tensionnel strict : objectif PAS entre 140-160 mmHg et PAD entre 85-110 mmHg pour prévenir les complications vasculaires cérébrales.
Première intention : Nicardipine ou Labétalol.
Si résistance : Clonidine.
Si éclampsie ou signes neurologiques précurseurs : Sulfate de Magnésium.
Traitement curatif : accouchement, que ce soit par voie basse ou extraction foetale par césarienne.

Entre 24 et 34 SA : corticothérapie de maturation pulmonaire foetale par Bétaméthasone IV 12 mg (2 injections à 12h d'intervalle).

Si < 32 SA : Sulfate de Magnésium pour prévenir des séquelles neurologiques de la prématurité.