Hémorragie méningée ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens
- Traumatique (les plus fréquentes) : secondaire à un traumatisme crânien, souvent associée à d'autres lésions traumatiques
- Spontanée : rupture d'anévrisme artériel intracrânien (85%), péri-mésencéphalique (10%), rupture de malformation vasculaire (5%)
Facteurs de risque d'anévrisme intracrânien : sexe féminin, hypertension artérielle, tabagisme, intoxication alcoolique chronique, antécédent personnel/familiaux d'anévrisme intracrânien, génétique (polykystose rénale autosomique dominante ou maladies du collagène type Marfan ou Ehler-Danlos).
Facteurs favorisant la rupture d'anévrisme intracrânien : effort physique, poussée hypertensive, taille de l'anévrisme.
Suspicion clinique
- "Coup de tonnerre dans un ciel bleu" : céphalée aigüe brutale, d'intensité d'emblée maximale, possiblement précédée d'un syndrome fissuraire quelques jours auparavant.
- Syndrome méningé classiquement apyrétique : peut être absent initialement
- Signes d'hypertension intracrânienne +/- troubles de conscience pouvant aller jusqu'au coma
- Crise convulsive inaugurale
- Signes de focalisation : déficit sensitif/moteur en cas d'hémorragie cérébroméningée, paralysie du III homolatérale en cas de compression par un volumineux anévrisme de la terminaison carotidienne interne
- Signes végétatifs : tachycardie, hypertension artérielle, réflexe de Cushing (troubles du rythme cardiaque, bradycardie voire arrêt cardiaque, respiration irrégulière)
Examens complémentaires
Scanner cérébral sans injection : en urgence
- Confirmation de l'HSA : hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens incluant les citernes de la base
- Complications : œdème cérébral, hémorragie intraventriculaire, hématome intracrânien, effet de masse sur le tronc cérébral ou les ventricules, ischémie cérébrale par vasospasme
Ponction lombaire (PL) : si scanner normal car n'élimine pas une HSA
- Liquide cérébrospinal (LCR) : rosé ou sanglant (jaune citrin si HSA vieillie), incoagulable, surnageant xanthochromique
- Biochimie : hyperprotéinorachie, hormoglycorachie, recherche de pigments biliaires positive
- Cytologie : rapport globules rouges/globules blancs > celui du plasma, présence de sidérophages, globules rouges altérés
Angioscanner, scanner cérébral avec injection ou angiographie cérébrale (examen de référence) : diagnostic étiologique (visualisation d'un anévrisme artériel intracrânien)
Traitement symptomatique initial
Toute HSA non traumatique (spontanée) : urgence vitale diagnostique et thérapeutique
- Hospitalisation en soins intensifs / réanimation et transfert en urgence vers un centre spécialisé en neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle
- Repos au lit strict, position proclive 30°
- Isolement neurosensoriel
- Analgésie multimodale : contre-indication aux AINS (dont Aspirine)
- Contrôle tensionnel strict
- Arrêt et antigonisation des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires
- A jeun strict
Traitement étiologique
HSA traumatique : pas de traitement spécifique en urgence.
HSA spontanée : sécurisation de l'anévrisme en urgence (< 72h) pour éviter le resaignement
Discussion collégiale pluridisciplinaire : endovasculaire par artérioembolisation ou clipping chirurgical ?
Principales complications
- Resaignement de l'anévrisme avant sécurisation
- Hydrocéphalie aigüe obstructive
- Vasospasme générant une ischémie cérébrale retardée : équivalent d'AVC ischémique
- Hypertension intracrânienne (HTIC) : secondaire à l'oedème cérébral, hydrocéphalie aigüe ou hématome intracrânien, pouvant entraîner le décès par engagement
- Hyponatrémie : SIADH ou syndrome de perte de sel (CSWS)
- Crise épileptique
- Hydrocéphalie communicante par feutrage arachnoïdien, à distance du saignement
Vasospasme cérébral
- Survenue entre J4 et J14 après le saignement
- A évoquer en cas de récidive de céphalées, d'hyperthermie, de modification de l'examen neurologique
- Dépistage par doppler transcrânien régulier (quotidien au minimum)
- Diagnostic positif par scanner cérébral de perfusion ou angiographie cérébrale
Pronostic des HSA spontanées
HSA anévrismales forme grave d'accident vasculaire cérébral (AVC) :
Préhospitalier : 20% de décès
Si hospitalisation : 60% de survie sans séquelles majeures, 20% de handicap sévère, 20% de décès
