Syndromes coronariens aigus : item 339 à l'EDN

Douleurs thoraciques : suspecter un infarctus du myocarde (IDM).

En préhospitalier : appel du SAMU - Centre 15.

Dès que possible : ECG 18 dérivations comprenant les dérivations droites (V3r, V4r) et postérieures (V7, V8, V9).
A répéter si douleurs persistantes.

Infarctus du myocarde (IDM)

Définition : nécrose des cardiomyocytes liée à une ischémie aigüe du myocarde.

Ischémie myocardique :

clinique : douleurs thoraciques
modifications électrocardiographiques (ECG)
perte de myocarde à l'imagerie
anomalie de la cinétique cardiaque
thrombus dans une artère coronaire
élévation des marqueurs enzymatiques du myocarde : Troponine ou CPK

Classification physiopathologique

Type 1 (plus fréquent) : rupture, ulcération, fissuration ou érosion d’une plaque athéromateuse induisant la formation d’un thrombus, pouvant être à l'origine d'une occlusion partielle (SCA ST-) ou complète (SCA ST+) d'une coronaire.
Type 2 : déséquilibre entre apport et demande en oxygène du myocarde, pouvant être la conséquence d'une anémie, d'une hypoxie ou d'un trouble du rythme.
Type 3 : infarctus compliqué de mort subite.
Type 4 : secondaires à une angioplastie coronaire.
Type 5 : secondaires à un pontage aorto-coronaire.

Coronarographie ou coroscanner ?

Coronarographie : examen diagnostique et thérapeutique, permettant de visualiser les lésions et d'effectuer une revascularisation par angioplastie coronaire.

Scanner coronaire (coroscanner) : uniquement à visée diagnostique (sténose ou occlusion artérielle).

3 stratégies de revascularisation coronaire

Thrombolyse : médicament fibrinolytique administré par voie intraveineuse.
Angioplastie coronaire percutanée (ACP) : au décours d'une coronarographie, un ballonnet est gonflé au niveau de la lésion coronaire puis un stent est mis en place.
Pontage aorto-coronaire (PAC) : chirurgie consistant à anastomoser une artère mammaire ou une veine saphène en aval de la lésion coronaire.

Angor stable

Définition : plaque d’athérome responsable d'une sténose significative d'une artère coronaire, aboutissant à une inadéquation entre apport et besoin à l'effort.

Examen clinique

Douleur : à l’effort, chronique, identique pour les mêmes efforts, cédant au repos, sensible à la Trinitrine.
Rechercher : autres atteintes vasculaires, signes d'insuffisances cardiaques, valvulopathies associées.

Prise en charge

Antiagrégation plaquettaire en monothérapie : Aspirine (ou Clopidogrel) au long cours.
Si angioplastie coronaire : double antiagrégation plaquettaire pendant 6 mois.
Statine à fortes doses : objectif de baisse du LDL > 50% avec LDL < 0,55 g/L
Anti-angineux : bétabloquant en première intention
Si inefficace ou contre-indication : inhibiteur calcique et/ou dérivés nitrés
Discuter coroscanner (jeune âge, peu de risque de constater une lésion à traiter) ou coronarographie (forte probabilité de devoir traiter une lésion coronaire)
Discuter stratégie conservative (médicaments seuls) ou invasive (revascularisation par pontage ou angioplastie) en fonction des lésions coronaires, du terrain, du retentissement clinique et de l'évolution sous traitement médical.
Traitement et correction des facteurs de risque : tabac, hypertension artérielle, diabète, etc.
Education thérapeutique : signe d’alerte, régime méditerranéen
Suivi régulier : médecin traitant, cardiologue
Prise en charge à 100%

Syndromes coronariens aigus (SCA)

Définition clinique

Symptômes : douleur thoracique angineuse, de repos ou d'effort, d'aggravation ou d'apparition récente (< 3 semaines).
Présentations atypiques : femmes, diabétiques, sujets âgés
Douleur isolée du bras gauche ou des deux épaules, malaise, douleur épigastrique, nausées, sueurs, altération de l'état général, dyspnée isolée, etc.
ECG :
- ST+ : sus-décalage permanent du segment ST
  Si apparition d'un bloc de branche gauche (BBG) : même valeur diagnostique qu'un ST+
- ST- : tous les autres cas (y compris ECG normal)

Epidémiologie

Incidence des SCA : 83 000/an en France, soit 1,4/1000 habitants/an.
Facteurs de risque : facteurs de risque cardio-vasculaires, autres atteintes athéromateuses.
Mortalité intrahospitalière des syndromes coronariens aigüs ST+ : 3%.
Mortalité à 6 mois : 6%.

SCA ST+

Examen clinique :

Douleur : médiothoracique ou rétrosternale, constrictive, intense, irradiant dans le bras gauche ou la mâchoire inférieure, survenue brutale, au repos, durée > 20 minutes, résistante à la Trinitrine.
Autres atteintes athéromateuses, pathologies en lien avec les facteurs de risque cardiovasculaires

Signes de gravités : arrêt cardiorespiratoire, trouble du rythme ventriculaire ou trouble de la conduction de haut degré (palpitations, lipothymie ou syncope), état de choc, insuffisance cardiaque aigüe (gauche, droite, globale), complications mécaniques (communication interventriculaire, insuffisance mitrale par rupture de pilier).

Signes ECG de SCA ST+ :

Grande onde T, ample et symétrique
Sus-décalage (au moins 1 mm) dans deux dérivations contigües, englobant l’onde T
Onde Q de nécrose
Miroir (sous-décalage du segment ST) dans les dérivations opposées

Localisation et territoire concerné à l'ECG :

Dérivations V1 à V4 : territoire antéro-septo-apical (antérieur)
Dérivations V5 et V6 : territoire latéral bas
Dérivations D1 et aVL : territoire latéral haut
Dérivations V1 à V6 : territoire antérieur étendu
Dérivations DII, DIII et aVF : territoire inférieur
Dérivations V7, V8 et V9 : territoire postérieur
Dérivations V3R et V4R : atteinte du ventricule droit

En extra-hospitalier (SAMU) : transfert rapide vers un centre de cathétérisme

Conditionnement : 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, oxygénothérapie si besoin, etc.
2 antiagrégants plaquettaires :
- Aspirine 250 mg intraveineux
- Inhibiteur du P2Y12 : Prasugrel 60 mg, Ticagrelor 180 mg ou Clopidogrel 600 mg
1 anticoagulant : héparine non fractionnée (HNF) 70-100 UI/kg
Antalgiques : Paracétamol, Morphine (titration) si besoin
Si durée estimée entre premier contact médical et possibilité d'angioplastie > 120 minutes : fibrinolyse intraveineuse (Tenecteplase)

A l'hôpital (en urgence) : désobstruction coronaire par angioplastie percutanée avec mise en place d'un stent.
Troponine : dosage non nécessaire, ne doit pas faire retarder la prise en charge.

Séjour hospitalier : 3 jours minimum

Surveillance scopée en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)
Statines fortes doses : Atorvastatine 80 mg ou Rosuvastatine 20 mg
Bétabloquant (contre-indiqués si état de choc, bloc atrioventriculaire ou infarctus du ventricule droit)
Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC)
Double antiagrégation plaquettaire à poursuivre : Aspirine 75 (ou 100) mg/jour à vie, avec un inhibiteur du P2Y12 pour un an
Information, explications et éducation thérapeutique : signes d'alerte, régime diététique, etc.

Par la suite :

Dépistage et traitement des facteurs de risques cardiovasculaires
Recherche d'autres atteintes athéromateuses (carotide, fémorale, aortique, etc.) et traitement si nécessaire
Réadaptation cardiaque dans les suites de l'hospitalisation
Arrêt de travail : 1 mois
Suivi régulier par médecin traitant et cardiologue
Pris en charge à 100% par la sécurité sociale

SCA ST-

Douleur : au repos ou apparition récente à l'effort (angor de novo) ou s'aggraver pour des efforts de moins en moins importants (angor crescendo), brève (< 20 minutes), sensible à la Trinitrine.

Signes de gravité : identique au SCA ST+.

Signes ECG : normal, anomalies systématisées à un territoire (sous-décalage du segment ST, onde T négative ou biphasique).

Conduite à tenir : doser la Troponine à H0.
Si négative : répéter le dosage à H1 si Troponine ultrasensible ou H3 si Troponine classique.
Cycle pathologique : si augmentation >30% entre les 2 dosages.

Prise en charge identique au SCA ST+ si : douleur et/ou sous-décalage du segment ST persistants, gravité (choc cardiogénique, trouble du rythme ventriculaire, trouble de conduction de haut degré, insuffisance cardiaque aigüe réfractaire).

Sinon : initier les traitements et stratifier le risque

SAMU : 1 antiagrégant plaquettaire (Aspirine 250 mg intraveineux) et 1 anticoagulant (HNF 70-100 UI/kg IV)
Hospitalisation en USIC :
- Surveillance scopée
- Statines à fortes doses
- Bétabloquant (en absence de contre-indication)
- Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) : si dysfonction ventriculaire gauche, diabète ou maladie rénale
Coronarographie dans les 24-48 heures : discuter angioplastie percutanée avec stent ou pontage aortocoronarien (selon la sévérité et la complexité des lésions, le retentissement cardiaque, les comorbidités, etc.)
Deuxième antiagrégant plaquettaire : instauré après visualisation des artères coronaires, à poursuivre pendant 1 an, puis monothérapie à vie
Arrêt de travail : 1 à 2 semaines pour les SCA ST-
Suivi régulier par un cardiologue
Prise en charge à 100% par la sécurité sociale