Item 338 : Œdème de Quincke et anaphylaxie

Fiche de révision

Anaphylaxie : réaction systémique d’hypersensibilité sévère, caractérisée par un début brutal et une atteinte respiratoire ou circulatoire mettant en jeu le pronostic vital.

  • 1ère phase : sensibilisation (premier contact avec l'allergène), asymptomatique, synthèse d'IgE spécifiques
  • 2ème phase : anaphylaxie proprement dite (nouveau contact avec l'allergène), symptomatique, activation des mastocytes et polynucléaires basophiles par les IgE entraînant une libération d'histamine et de tryptase

Plusieurs types d'anaphylaxie

  • Anaphylaxie immune IgE dépendante : aliments (cacahuète, noix, crustacés, poissons, lait, œufs, sésame, additifs, etc.), médicaments (β-lactamines, AINS, curares, anticorps monoclonaux, vaccins, progestérone, etc.), venins (hyménoptères), latex, allergènes professionnels, produits de contraste radiologique, etc.
  • Anaphylaxie immune non IgE dépendante : dextrans, infliximab, produits de contraste radiologique, etc.
  • Anaphylaxie non immune : facteurs physiques (exercice, froid, chaud, soleil, UV), éthanol, médicaments (opiacés, N-acétyl-cystéine, AINS, curares), etc.
  • Anaphylaxie idiopathique : allergène méconnu, chercher une mastocytose (dosage de tryptase) ou une pathologie clonale de la lignée mastocytaire

Angio-oedème histaminique et urticaire

Angio-oedème : œdème localisé des tissus sous-cutanés et/ou sous-muqueux entraînant une tuméfaction ferme, douloureuse, non érythémateuse et non prurigineuse.
Oedème de Quincke : localisation céphalique (paupières, lèvres, luette, langue), peut entraîner une asphyxie.

Si origine allergique : souvent associé à une urticaire (éruption cutanée érythémateuse prurigineuse).
Généralement sensible aux antihistaminiques et aux glucocorticoïdes.
Se résout habituellement en 24 à 48 heures.

Diagnostic : clinique

Evoquer le diagnostic si survenue brutale (quelques minutes à quelques heures) après une exposition à un allergène d'un/plusieurs éléménts suivants :

  • atteinte cutanée et/ou muqueuse : urticaire généralisée, prurit, érythème, œdème des lèvres, de la langue, de la luette
  • atteinte respiratoire : dyspnée, râles sibilants / bronchospasme, stridor, diminution du peak-flow, hypoxémie
  • atteinte circulatoire : tachycardie, hypotension artérielle ou symptômes d’hypoperfusion tissulaire (syncope, hypotonie musculaire, incontinence)
  • atteinte digestive : douleur abdominale à type de crampe, vomissements

Diagnostic différentiel : angio-œdème bradykinique

Clinique : angio-oedème blanc, mou, localisé, transitoire (2-5 jours)
pas d'urticaire ni autres manifestations anaphylactiques, souvent asymétrique.
Si localisation abdominale : possible tableau subocclusif, ascite et hypovolémique.

Causes : médicaments (IEC / ARA2, inhibiteurs de rénine, AINS), forme héréditaire, déficit acquis en C1-inhibiteur compliquant une maladie lymphoproliférative ou une maladie auto-immune (anticorps anti-C1-inhibiteur).

Traitement : insensibles aux antihistaminiques ni aux glucocorticoïdes

Stade de gravité : classification de Ring et Messmer

Stade Clinique (possible) Adrénaline*
I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans angio-œdème.  
II Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéomuqueux, hypotension artérielle, tachycardie, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire), signes digestifs. 10 à 20 µg
III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique : collapsus, tachycardie / bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme, signes digestifs. Signes cutanés souvent absents initialement, apparaissant après la restauration d'une hémodynamique correcte. 100 à 200 µg 
+/- relai IVSE (0,1 µg/kg/min)
IV Arrêt cardiorespiratoire. 1 mg +/- IVSE

*Adrénaline : injections en boli intraveineux direct toutes les 1 à 2 minutes jusqu'à obtention d'une hémodynamique satisfaisante, avec possible relai à la seringue électrique (IVSE).

Prise en charge en urgence

Si manifestation anaphylactique : 

  • Arrêter le contact avec l'allergène : perfusion en cours, contact avec latex, etc.
  • Position allongée, relever les jambes
  • Alerter, appeler à l'aide (SAMU, réanimateur, etc.)
  • Scoper le patient : ECG, SpO2, pressions artérielles, etc.
  • Injection immédiate d'Adrénaline :
    • En absence de voie veineuse : injection intramusculaire de 0,5 mg (si < 50 kg : 0,01 mg/kg) à mi-hauteur sur la face latéro-externe de la cuisse
      Répéter les injections jusqu'à stabilisation hémodynamique
    • Si voie veineuse : injections selon le stade de gravité jusqu'à stabilisation
  • Si bronchospasme : ajouter un aérosol de β2-mimétique de courte durée d'action (Salbutamol)
  • Oxygénothérapie
  • Remplissage vasculaire : cristalloïdes 30 ml/kg
  • Antihistaminique : efficace sur les signes cutanéomuqueux
  • Prélèvements sanguin (sans retarder la prise en charge, 30 minutes à 2h après les signes cliniques) : histamine, tryptase, IgE spécifiques

Prévention d'une récidive

  • Prévention de la réaction biphasique (survient 4 à 12 heures après les premiers symptômes) : corticothérapie
  • Prévention de la récidive à distance : information du patient sur les allergènes, possible désensibilisation, dispositif auto-injecteur d'Adrénaline à avoir sur soi
  • Déclaration à la pharmacovigilance