Évaluation et soins du nouveau-né à terme : item 32 à l'EDN

Prise en charge du nouveau-né en salle de naissance

Soins systématiques : en salle de naissance

Clampage, section du cordon et soins : 2 artères ombilicales, 1 veine
Prévention de l’hypothermie : séchage, bonnet
Examen clinique avec score d'Apgar (évaluer l'adaptation à la vie extra-utérine à 1, 5 et 10 minutes)
Pose des bracelets d’identification
Peau à peau avec la mère : si possible
Si souhait d'allaitement maternel : mise au sein dès la première heure
Administration de vitamine K1

Score d'Apgar
Paramètres	0	1	2
Battements cardiaques	Absents	< 100/min	> 100/min
Mouvements respiratoires	Absents	Lents, irréguliers	Vigoureux, cris
Tonus musculaire	Nul	Faible (flexion des extrémités)	Fort (quadriflexion, mouvements actifs)
Coloration	Bleu ou pâle	Corps rose, extrêmités bleues	Rose
Réactivité à la stimulation	Nulle	Faible (grimaces)	Vive (cris, toux)

Si mauvaise adaptation à la vie extra-utérine (respiration inefficace, bradycardie) : manoeuvre de réanimation, recherche d'une atrésie des choanes (dyspnée inspiratoire)

Si antécédent ou facteur de risque d'infection sexuelle transmissible chez les parents : désinfection oculaire par collyre antibiotique

Si suspicion d'atrésie de l'oesophage : test à la seringue
Signes d'appel : hydramnios, malformation, hypersialorrhée, gêne respiratoire

Liens affectifs parents-enfant

Liens affetifs parents-enfants : processus maturatif qui débute avant la naissance

A promouvoir au cours des premiers jours de vie :

Peau à peau avec la mère : à privilégier si possible, dès que possible
Mise au sein précoce : au cours de la première heure si souhait d’allaitement maternel
Examens cliniques et soins : en présence des parents
Hospitalisation en suite de couches : accompagnement des parents

Examen clinique complet du nouveau-né

Aspect général

Température
Mensurations (courbe de croissance) : taille, poids, périmètre crânien
Coloration : rose vif voire érythrosique, à l’exception des extrémités qui peuvent rester cyaniques
Position au repos : quadriflexion
Gesticulation spontanée : symétrique, harmonieuse
Vigilance
Interactions : visuelles, auditives

Cardiovasculaire

Hémodynamique : fréquence cardiaque (120-160/min), temps de recoloration cutané (< 3 secondes)
Palpation : pouls périphériques notamment fémoraux (coarctation de l’aorte)
Auscultation : souffle cardiaque, auscultation de la fontanelle antérieure (malformation artérioveineuse)

Pulmonaire

Respiration nasale : silencieuse, régulière, parfois périodique, sans signe de détresse
Auscultation : murmure vésiculaire symétrique, sans bruit ajouté

Abdomen

Palpation : abdomen souple et dépressible, absence d'organomégalie (foie palpable physiologique), orifices herniaires libres
Premières urines : avant 24 heures de vie
Premières selles émises avant 48 heures (méconium : noirâtre, épais et collants)
Si retard d’émission du méconium : vérifier perméabilité de l’anus (malformation ano-rectale)

Organes génitaux externes

Si garçon : pas de décalottage, palpation des deux testicules, hydrocèle fréquente
Si fille : orifice vaginal, leucorrhées et métrorragies possibles

Cutané

Vernix caseosa : enduit blanc graisseux, disparait au cours des premières heures
Lanugo : fin duvet recouvrant le corps du foetus
Grains de milium
Erythème toxique
Livedo
Ictère cutanéo-muqueux
Angiomes plans ou hémangiomes
Tâche ethnique
Oedèmes physiologiques : palpébraux, pieds, mains, scrotum, pubis

Tête et face

Fontanelles : souples, ni déprimées ni bombées)
Bosse séro-sanguine ou céphalhématome
Mobilité cervicale passive et active
Si torticolis : réductible
Hématome des muscles sterno-cléido-mastoïdiens
Fente vélopalatine
Frein de langue court

Neurosensoriel

Tonus passif et actif
Automatismes primaires (ou réflexes archaïques)
Poursuite oculaire
Eveil calme
Réactivité à la stimulation, aux bruits, à la voix
Cris francs
Consolé facilement
Motricité : riche, harmonieuse, symétrique

Ostéoarticulaire

Palpation globale du rachis : anomalie de fermeture du tube neural
Intégrité morphologique des membres
Amplitudes articulaires
Examen des hanches
Lésions traumatiques du per-partum : paralysie faciale, paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule

Evaluer la maturation d'un nouveau-né

Evaluer la maturation d'un nouveau-né : nécessité de déterminer l'âge gestationnel (selon l'échographie)
Naissance à terme : entre 37 et 41 SA.

Evaluation neurologiques :

Tonus passif : en quadriflexion spontanée, retour en flexion des membres supérieurs après extension par l'examinateur, signe du foulard, examen des angles (poplité < 90°, dorsiflexion du pied 0-20°, angle talon-oreille < 90°, angles des adducteurs 40-70°
Tonus actif : manœuvre du tiré-assis, redressement complet
Automatismes primaires (ou réflexes archaïques) : succion, points cardinaux, agrippement, réflexe de moro, allongement croisé, marche automatique
Si absence chez un nouveau-né à terme : toujours pathologique
Disparition physiologique : entre 2 et 4 mois de vie

Fente labiopalatine

Fente labio-palatine : embryopathie concernant 1/2000 naissances, isolée (70%) ou syndromique (30%)

Diagnostic : échographies anténatales, par examen des lèvres et du palais à la naissance

Plusieurs formes :

Fente du palais primaire (latéralisée) : atteinte plus ou moins complète de l’ouverture du seuil narinaire, de la lèvre supérieure et de l’arcade alvéolaire jusqu’au canal nasopalatin
Unilatérale (le plus fréquent) ou bilatérale.
Fente du palais secondaire (médiane) : atteinte du canal nasopalatin jusqu’à la luette, entraînant une communication entre la cavité buccale et les fosses nasales.
Formes partielles : fentes du voile (luette bifide).
Fente totale : combine les 2 formes précédentes.

Conséquences : morphologiques (déformations) et fonctionnelles (respiration, phonation, déglutition, audition, dentition) varient selon la forme clinique.

Prise en charge : multidisciplinaire.

Examen des hanches

Luxation congénitale des hanches (LCH) : 3 à 20/1000 naissances (4 filles pour 1 garçon).

Physiopathologie : anomalie de développement anténatal de la hanche, instabilité articulaire voire luxation à la naissance

Facteurs de risque : antécédents familiaux de LCH au 1er degré, présentation en siège quelle que soit la voie d’accouchement, limitation de l’abduction de hanche (uni ou bilatérale), bassin asymétrique congénital, anomalies posturales associées (genu recurvatum, torticolis).

Dépistage : examen clinique (à la naissance puis à chaque consultation jusqu’à l’âge de la marche)
Rechercher : asymétrie des plis, asymétrie de longueurs des membres inférieurs, limitation d’abduction < 60°
Manœuvre de Barlow : ressaut si hanche luxable ou hanche luxée réductible, aucun ressaut si hanche luxée irréductible (seule limitation de l'abduction avec asymétrie)

Si anomalie clinique ou facteurs de risque : échographie des hanches, radiographie de bassin (référence après 4 mois)

Dépistage auditif

Epidémiologie : anomalie auditive chez 5% des enfants < 6 ans

Facteurs de risque de surdité congénitale : infection congénitale à cytomégalovirus (CMV), rubéole, herpès, toxoplasmose, antécédents familiaux, prématurité, petit poids de naissance, asphyxie périnatale, hyperbilirubinémie, troubles neurologiques, malformation de la face / du cou, foetopathies, traitements otoxtoxiques

Dépistage systématique en maternité : otoémissions acoustiques provoquées (OEAP)

Si examen anormal à deux reprises : avis ORL pour audiogramme et potentiels évoqués auditifs en centre spécialisé

Dépistage visuel

Facteurs de risque : prématurité, retard de croissance intra-utérin (RCIU), troubles neurologiques, surdité, anomalies chromosomiques (trisomie 21), craniosténoses, dysostoses cranio-faciales, embryofœtopathies (toxoplasmose), exposition in utero à la cocaïne / l’alcool, antécédents familiaux de maladie ophtalmologique héréditaire (cataracte congénitale, glaucome congénital, etc.).

Dépistage : examen clinique

Poursuite oculaire avec une cible, nystagmus
Pupilles : leucocorie (rétinoblastome, cataracte), aniscorie (neuroblastome)
Globes oculaires : microphtalmie, buphtalmie
Conjonctives : rougeur, larmoiement
Cornées : symétrie des reflets cornéens, opacité cornéenne
Paupières : ptosis, épicanthus, angiome

Strabisme permanent ou divergent (quel que soit l’âge, ou après l’âge de 3 mois) : pathologique

Strabisme intermittent (alternant) : possible retard de l’acquisition de l’oculomotricité jusqu’à l’âge de 3 mois

Dépistages sanguins systématiques chez le nouveau-né

Information claire et compréhensible délivrée aux parents : consentement écrit et consigné.
Parents contacté uniquement si résultat anormal nécessitant un test de contrôle.
Déspitage sanguin réalisé sur papier buvard, à 72 heures de vie (pas avant 48 heures).

1. Phénylcétonurie

Physiopathologie : déficit en phénylalanine hydroxylase

Signes d’appel néonataux : aucun

Si aucun traitement : retard psychomoteur

Dépistage : élévation de la phénylalanine

Traitement : régime alimentaire contrôlé en phénylalanine

2. Hypothyroïdie congénitale

Physiopathologie : déficit de sécrétion de L-Thyroxine par dysgénésie thyroïdienne (athyréose, hypoplasie, ectopie) ou trouble de l’hormonogenèse (glande thyroïde en place)

Dépistage : élévation de la thyréostimuline (TSH)

Signes d'appel néonataux : ictère prolongé, constipation, hypotonie, troubles de la succion, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie

Si aucun traitement : retard psychomoteur, ostéodystrophie, retard de croissance

Traitement : substitution en hormone thyroïdienne

3. Hyperplasie congénitale des surrénales

Physiopathologie : déficit en 21-hydroxylase (>95% des cas), induisant un déficit en cortisol et en aldostérone et un excès de production d’androgène

Dépistage : élévation de la 17-OH-progestérone

Signes d’appel néonataux : syndrome de perte de sel, vomissements, déshydratation et troubles métaboliques (hyponatrémie et hyperkaliémie)
Fille : virilisation des organes génitaux externes dès la naissance

Traitement : substitution en hydrocortisone, fludrocortisone et supplémentation sodée

4. Mucoviscidose

Physiopathologie : mutations du gène CFTR codant une protéine transmembranaire régulant le transport des ions chlorure

Dépistage : élévation de la trypsine immunoréactive (TIR)

Signes d’appel néonataux : iléus méconial, ictère cholestatique rétentionnel

5. Drépanocytose

Physiopathologie : anomalie de structure de la chaine β de la globine entraînant la production d’hémoglobine S anormale

Dépistage : électrophorèse de l’hémoglobine (bande spécifique HbS et absence de bande HbA)
Dépistage ciblé si parents originaires de pays à forte prévalence : Afrique subsaharienne, Antilles, Guyane, Réunion, bassin méditerranéen