Définitions
Accouchement : ensemble de phénomènes conduisant à l'expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes)
Accouchement eutocique (normal) : seule influence des phénomènes naturels permettant l'expulsion de l'enfant par voie normal basse
Accouchement dystocique : difficultés ou impossibilités d'accouchement par voie basse
Accouchement prématuré : survenu avant 37 semaines d'aménorrhée (SA)
Anatomie du bassin
Bassin osseux
Ceinture pelvienne : anneau ostéoarticulaire symétrique constitué de :
- 4 pièces osseuses : 2 os coxaux, sacrum, coccyx
- 4 articulations (très peu mobiles) : 2 sacro-iliaques, symphyse pubienne, sacrococcygienne
Détroit supérieur ("cylindre d'engagement" de Demelin) : en forme de coeur de carte à jouer, axe oblique en arrière et en bas
- Détroit supérieur anatomique (limite supérieure) : plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et par le promontoire
- Détroit supérieur obstétrical (limite inférieure) : plan passant par les lignes innominées, le point rétropubien de la symphyse pubienne (margelle) et la face antérieure de la première pièce sacrée (S1)
- Rétrécissement dans le plan sagittal par la saillie du promontoire
Principaux diamètres du détroit supérieur :
- Promonto-rétropubien (PRP) : 105 mm
- Transverse médian (TM) : 125 mm (mi-distance pubis/promontaire)
- Transverse maximum/anatomique : 135 mm (+ grande dimension transversale)
- Oblique : 120 mm (de l’articulation sacro-iliaque au pubis, via le milieu du transverse médian)
- Indice de Magnin : PRP + TM (normal si >230 mm)
Excavation pelvienne (canal pelvien) : formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis
Entre le cylindre d'engagement et l'orifice inférieur du bassin
Détroit moyen : plan oblique en bas et en avant passant par les deux épines sciatiques, à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs
Détroit inférieur (orifice inférieur du canal pelvien) : prisme triangulaire
- Face supérieure : plan du détoit moyen
- Face antérieure (oblique en bas et en arrière) : bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischiopubiennes
- Face postérieure (oblique en haut et en arrière) : 2 ischions et pointe du coccyx
Bassin mou
- Vagin
- Diaphragme pelvipérinéal : hamac musculotendineux, comprenant :
- plan profond : faisceaux du muscle élévateur de l'anus et ligament sacrotubéral
- plan superficiel : muscles du périnée superficiel
Mobile foetal
Le fœtus est un ovoïde à 2 pôles : tête (diamètre bipariétal : le plus grand si présentation céphalique fléchie) et corps (des épaules aux pieds)
Utérus gravide
3 parties : corps, segment inférieur (zone de distension utérine en fin de grossesse), col (contenant 2 orifices : externe et interne)
3 tuniques : séreuse, muqueuse (caduque lors de la grossesse), musculeuse (myomètre)
Poche des eaux
2 membranes contenant le liquide amniotique :
- Amnios : fine, souple et translucide
- Chorion : épaisse, accolée à l'utérus
Rôle : protection contre infections et traumatismes, aide à la dilatation cervical
Si rupture prématurée des membranes (RPM) : hospitalisation immédiate car risques d'infection et de procidence du cordon.
Surveillance de la couleur du liquide amniotique : clair normalement, vert (méconial) pouvant être un signe d'état foetal pathologique
Accouchement normal
Interrogatoire : âge, gestité, parité, semaines d'aménorrhée, antécédents médicaux et chirurgicaux, antécédents gynécologiques et obstétricaux, déroulement et surveillance de la grossesse actuelle, maladies associées à la grossesse, résultats des examens prénataux, métrorragies, écoulement liquidien génital.
Examen clinique général : fréquence cardiaque, pression artérielle, température, poids (avant grossesse et actuelle), glycosurie et protéinurie
Examen obstétrical :
- Palpation abdominale : présentation fœtale (longitudinale ou transversale) en recherchant le pôle céphalique et le dos
- Hauteur utérine (HU) : mesure en dehors d'une contraction utérine
- Périnée : présence d'herpès, cicatrice
- Toucher vaginal (TV) : présentation foetale, bassin osseux, parties moelles, état de la poche des eaux, maturation du col (score de Bishop : dilatation, longueur, consistance, position, hauteur de présentation foetale)
Partogramme : toucher vaginal réalisé toutes les heures pour surveiller l'évolution du col et la descente de la présentation (phase de latence / phase active)
Bilan biologique : NFS, hémostase (si diathèse hémorragique), groupages sanguins (2 déterminations), RAI, sérologies
Objectifs : prévention et prise en charge d'une hémorragie de la délivrance
Equipement : 1 voie veineuse périphérique (obligatoire si analgésie péridurale), vidange vésicale
Surveillance du foetus : cardiotocographe (CTG) continu pendant les 2 premiers stades du travail
Enregistrement simultané du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des contractions utérines : risque d'asphyxie foetale périnatale nécessitant une extraction en urgence
Tracé normal si : rythme cardiaque foetal entre 120-150 battements/min, oscillations, accélérations, aucun ralentissement.
Différentes stades du travail
Travail : peut être scindé en 3 stades (voire 4 selon les ouvrages)
- Premier stade : modifications cervicales (du début du vrai travail jusqu'à la fin de la dilatation du col de l'utérus)
- Deuxième stade : progression du foetus (depuis la dilatation cervicale jusqu'à à la naissance de l'enfant), en 3 temps
- Engagement
- Descente et rotation
- Dégagement
- Troisième stade : délivrance (de la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du placenta)
- Quatrième stade : Retour à la normale (de la délivrance jusqu'à la stabilisation des constantes maternelles)
Stade 1 : modifications cervicales
Début du travail : contractions utérines douloureuses, régulières, rapprochées dont la fréquence et la durée augmentent
Rôle : force motrice de l'accouchement, modifications cervicales
Monitorage par tocographie (externe surtout) : enregistrements simultanés du rythme cardiaque foetal et des contractions utérines (tonus de base, intensité, durée, fréquence)
Anomalies recherchées : hypocinésie, hypercinésie, hypotonie, hypertonie
Modifications du col : raccourcissement, ramolissement, centrage, s'ouvre jusqu'à dilatation complète (10 cm, à 1 cm/h)
Rupture des membranes :
- Rupture spontanée des membranes : pendant le travail
- Rupture artificielle des membranes : rompu volontairement par l'équipe soignante
- Rupture prématurée des membranes (RPM) : avant travail, nécessité de surveiller la couleur du liquide amniotique
1er temps du 2e stade : engagement
Définition : franchissement du détroit supérieur par la plus grande circonférence de la présentation.
Clinique : interrogatoire, inspection, palpation abdominale, toucher vaginal
- Signe de Farabeuf : tête fœtale engagée quand 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacrococcygien
- Signe de Demelin : tête fœtale engagée quand l'index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne bute contre la présentation
Déterminer la descente de la présentation par rapport au niveau des épines sciatiques (niveau 0) :
Si le sommet se trouve 1, 2, 3, 4, 5 cm au-dessus de ce niveau : on dit que la présentation se situe aux niveaux –1, –2, –3, –4 ou –5.
Sous le plan des épines sciatiques : il s’agit des niveaux + 1, + 2, + 3, + 4 ou + 5.
Différentes positions d'engagement
Présentation : partie du fœtus qui prend contact avec le détroit supérieur, s'y engage et évolue dans l'excavation pelvienne jusqu'à l'expulsion.
Surtout présentation céphalique (95% des cas) :
- 4 principales : occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), occipito-iliaque droite postérieure (OIDP), occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP), occipito-iliaque droite antérieure (OIDA)
- 2 accessoires : occipito-iliaque gauche transverse (OIGT), occipito-iliaque droite transverse (OIDT)
Autres types de présentations possibles : en siège (complet ou décomplété), transverse, etc.
2e temps du 2e stade : descente et rotation
Descente du mobile dans l'excavation pelvienne jusqu'au détroit inférieur
Or, détroit inférieur losangique : nécessité de position antéropostérieure
Mouvement de rotation : présentation devient occipito-pubienne (OP) généralement, ou occipito-sacrée (OS)
3e temps du 2e stade : dégagement (expulsion)
Physiologie : envie de pousser car contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal, permettant de renforcer la contraction utérine
Technique de poussée : efforts expulsifs volontaires concomitants aux contractions utérines, mais se reposer/se détendre entre chacunes d'elles (respiration ample et profonde).
Conseils : inspirer, souffler, puis inspirer, bloquer sa respiration, menton en avant et pousser efficacement vers le bas pendant toute la durée de la contraction.
Alternative : pousser en expiration.
Lors des efforts expulsifs : la tête foetale se fixe sous la symphyse pubienne, puis se défléchit, laissant apparâitre les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le menton
Lorsque la tête commence son mouvement de déflexion (bombement du périnée) : l'opérateur doit contrôler l'expulsion (prévention des déchirures du périnée postérieur)
- Main posée sur le sommet de la tête : éviter une sortie brutale
- Déflexion progressive de la tête fœtale : rechercher le menton avec l'autre main de l'opérateur
- Episiotomie (incision périnéale) : peut être nécessaire pour contrôler une lésion traumatique
Une fois la tête dégagée : vérifier qu'il n'existe pas de circulaire du cordon
- Rotation de restitution spontanée l'amenant dans une position adaptée par rapport à celle du dos et des épaules
- Accentuer la restitution : favoriser l'engagement et la descente de l'épaule postérieure
- Tirer doucement dans l'axe ombilico-coccygien : lorsque l'épaule antérieure est fixée sous la symphyse, traction vers le bas pour dégager l'épaule antérieure, l'épaule postérieure arrive à la fourchette vulvaire
- Remonter l'enfant verticalement et antérieurement en surveillant le périnée pour dégager l'épaule postérieure : traction vers le haut
- Dégagement du reste du corps généralement sans difficulté
Attention : les efforts expulsifs ne doivent pas dépasser 30 minutes (inefficaces)
3e stade : délivrance
Délivrance : ensemble des phénomènes physiologiques aboutissant à l'expulsion du placenta et des membranes.
3 temps :
- Décollement : réapparition des contractions utérines après une rémission (remontée du fond utérin au-dessus de l'ombilic), déroulement du cordon ombilical à la vulve, possible écoulement sanguinolant
- Expulsion : peut être spontanée, au cours d'un effort expulsif ou en empaumant le fond utérin
Par sa face foetale le plus souvent (Baudelocque), ou par sa face maternelle (mode Duncan)
Respecter les mécanismes physiologiques : ne pas tirer sur le cordon, ni exécuter des manœuvres trop hâtives. - Hémostase : assurée par la rétraction utérine et la thrombose des vaisseaux (facteurs de la coagulation)
Formation d'un globe utérin de sécurité
Examen du placenta :
- Cotylédon aberrant
- Sur la face fœtale : lieu d'insertion du cordon, présence de deux artères et d'une veine funiculaires est contrôlée
- Sur la face maternelle : les cotylédons doivent se juxtaposer sans solution de continuité
Délivrance artificielle +/- révision utérine (DARU) : nécessaire si placenta incomplet, hémorragie du post-partum immédiate ou absence de délivrance à 30 minutes
4e stade : retour à la normale
Surveillance : en salle de travail pendant 2 heures.
- fréquence cardiaque, pression artérielle, rétraction utérine (hauteur et tonus utérin), les pertes sanguines
- Expression utérine : 2 à 3 fois pendant cette période
Hémorragie du post-partum immédiat : volume de sang perdu >= 500 ml
Une des causes les plus fréquentes de morbimortalité maternelle
Prise en charge du post-partum
Surveillance en hospitalisation :
- paramètres vitaux : fréquence cardiaque, fièvre
- involution utérine : contrôle journalier du globe de sécurité, ocytociques si besoin)
- hémorragie : perte vaginale, correction d'une anémie
- allaitement
- infections : locales, générales
- accidents thrombo-emboliques : lever précoce, bas de contention, possible anticoagulation préventive pendant 6 semaines
- soins du périnée : toilettes fréquente, éviter macération, rééducation pelvipérinéale non systématique
- informations et prévention
Suites de couches normales
Définition : période de l'accouchement jusqu'à la réapparition des règles (retour de couches).
Involution utérine : sous l'infuence de contractions utérines pouvant être douloureuses (tranchées)
Taille normalisée en 2 à 3 mois, variable selon administration d'ocytociques et allaitement
Lochies : écoulements sanguinolents physiologiques
Retour de couches :
- En absence d'allaitement : à 6 à 12 semaines de post-partum
"Petit retour de couches" : possible hémorragie de faible abondance vers le 20e jour, pendant 2-3 jours - Si allaitement : environ 40 jours (6 semaines) après la fin de l'allaitement, généralement à 4-6 mois
Premier cycle peut être ovulatoire : nécessité d'anticiper la question de la contraception
Sécrétion lactée : cf item spécifique
Contraception en post-partum
Activité sexuelle : possible dès que le périnée est confortable, guéri, avec disparition des pertes rouges claires
Attention : reprise de la fertilité précoce en post-partum
Contraception efficace : à débuter au plus tard 21 jours après un accouchement
Peut être provisoire et rediscutée à la visite post-natale
Méthodes contraceptives :
- Non médicalisées : efficacité controversée, à déconseiller fortement.
Exemple : méthodes Ogino et Knaus, Billing, etc. - Barrières : préservatifs, spermicides (crèmes, ovules, éponges), diaphragme
- Contraception intra-utérine : implantation d'un dispositif intra-utérin (DUI) dans les jours suivants l'accouchement sans danger ni augmentation du risque d'infection ou de perforation.
Méthode idéale chez la femme allaitante. - Contraceptifs hormonaux :
- Oestroprogestatifs : contre-indication dans les 6 semaines de post-partum (allaitement ou non), à éviter durant la période d'allaitement
- Microgestatifs : peut être prescrit dans le post-partum immédiat, mais métrorragies / spottings fréquents
- Implants progestatifs : peut être prescrits dans le post-partum immédiat
- Stérilisation : alternative possible si souhait de la femme bien informée.
Possible au moment d'une césarienne, dans les 24-48 heures après un accouchement eutocique
Contraception et allaitement
Attention : allaitement exclusif n'assure pas une contraception suffisante.
Toutefois si allaitement exclusif avec conditions très précises (exemple : méthode MAMA) peut être utilisé pendant 6 mois.
