Item 28 à l'EDN : Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse

Fiche de révision pour l'EDN

Infection urinaire : infection du parenchyme rénal et/ou des voies excrétrices.

Epidémiologie

Infection la plus fréquente pendant la grossesse : 10% des parturientes.

Facteurs favorisants :

  • mécaniques : compression de la vessie et des uretères par l'utérus gravique
  • hormonaux : inhibition du péristaltismes urétéral (progestérone), diminution du tonus sphinctérien urérétérovésical favorisanr les reflux d'urine (progestérone), hyperhémie du trigone vésical favorisant l'adhérence de germe sur l'urothélium (oestrogènes).
  • chimiques : alcalinisation des urines, glycosurie physiologique, pullulation microbienne vulvopérinéale, briéveté de l'urètre féminin

Bactériologie (bacilles Gram négatif) : E. coli (75% des cas, résistance dans 25 à 45%), Protéus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia ou Enterobacter.

Colonisation urinaire gravidique

Définition : bactériurie asymptomatique à l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) dont le seuil de bactérie > 10^5 UFC/ml (quelle que soit la bactérie).
Taux de leucocytes : aucune importance (contrairement au diagnostic de cystite aigüe).
Un seul ECBU positif est nécessaire pour conclure à une colonisation.

Dépistage mensuel chez toutes les femmes enceintes par bandelette urinaire (BU) : recherche de leucocytes et/ou de nitrites.
Si BU + : indication d'ECBU.

Epidémiologie : complique 2 à 10% des grossesses.
Peut évoluer vers cystite aigüe, pyélonéphrite aigüe, menace d'accouchement prématurée (MAP).

Prise en charge : antibiothérapie adaptée aux résultats de l'antibiogramme (jamais en probabiliste en absence de symptôme). Dans l'ordre, à préférer selon l'antibiogramme :

  1. Amoxicilline 1 gx3/jour pendant 7 jours
  2. Pivmécillinam 400 mgx2/jour pendant 7 jours
  3. Fosmomycine-trométamol 3g en prise unique
  4. Triméthoprime 300 mg/jour pendant 7 jours : à éviter les 2 premiers mois de grossesse
  5. Nitrofurantoïne 100 mgx3/jour pendant 7 jours
    ou Cotrimoxazole 1 cpx2/jour pendant 7 jours
    ou Amoxicilline / clavulanate 1 gx3/jour pendant 7 jours
    ou Ciprofloxacine 500 mgx2/jour pendant 7 jours

Suivi :

  • ECBU de contrôle à 8-10 jours
  • ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
  • Règles hygiénodiététiques : boissons abondantes (2 l/jour), mictions fréquentes et après rapports sexuels, bonne hygiène périnéale (essuyage d'avant en arrière après la miction).

Si streptocoque du groupe B (SGB) : prévention per-partum identique à celles des parturientes porteuses d'un SGB vaginal.

Cystite aigüe gravidique

Examen clinique : 

  • Signes fonctionnels urinaires : brûlure mictionnelle, pollakiurie, pesanteur pelvienne, urines troubles, hématurie, contractions utérines
  • Absence de signe de pyélonéphrite : fièvre, frissons, douleur lombaire spontanée, douleur à la palpation des fosses lombaires
  • Bandelette urinaire : leucocytes et nitrites +/- hématurie

Biologique : ECBU (quelque soit le résultat de la bandelette urinaire)

  • leucocyturie > 10^4/ml
  • bactériurie : > 10^3 UFC/ml pour E. coli et Staphylococcus saprophyticus, > 10^4 UFC/ml pour les autres bactéries

Prise en charge :

  • Antibiothérapie probabiliste : à débuter dès la BU (diminution des complications)
  • Antibiothérapie adaptée aux résultats de l'antibiogramme (48h en moyenne)
  • Mesures hygiénodiététiques

Privilégier les antibiotiques dans l'ordre suivant :

  1. Fosfomycine trométamol : 3 g en prise unique
  2. Pivmécillinam : 400 mgx2/jour pendant 7 jours
  3. Nitrofurantoïne : 100 mgx3/jour pendant 7 jours

Pyélonéphrite aigüe gravidique

Symptomatologie souvent brutale / bruyante : fièvre, frissons, signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles), douleur lombaire unilatérale (souvent à droite) +/- provoquée par la palpation de la fosse lombaire et sur le trajet urétéral, contractions urinaires.

Bandelette urinaire : leucocytes, nitrites +/- hématurie.

ECBU en urgence : quelque soit le résultat de la BU

  • leucocyturie > 10^4/ml
  • bactériurie : > 10^3 UFL/ml pour E. coli et S. saprophyticus, 10^4 UFC/ml pour les autres bactéries.

Bilan sanguin à la recherche de signes de gravité : sepsis, insuffisance rénale

  • Numération formule sanguin (NFS)
  • Protéine C-réactive
  • Créatininémie et urémie
  • Ionogramme sanguin : Na+, K+
  • Hémocultures

En absence de signe de gravité

  • hospitalisation initiale systématique
  • antibiothérapie probabiliste dès la BU ou l'ECBU : céphalosporine de 3e génération (C3G) intraveineuse (céfotaxime 1 à 2G/8h ou ceftriaxone 1g/24h)
    Si allergie aux C3G : Aztréonam (1g/12h) ou Ciprofloxacine (500 mgx2/jour)
  • antibiothérapie secondaire adaptée à l'antibiogramme
  • imagerie : échographie des voies urinaires si hyperalgie

Signes de gravité : sepsis, insuffisance rénale obstructive

  • hospitalisation systématique
  • antibiothérapie probabiliste dès la BU ou l'ECBU par bi-antibiothérapie : C3G intraveineuse (Cefotaxime 1 à 2gx3/jour ou Ceftriaxone 1g/24h) avec une injection d'Amikacine (15 mg/kg)
    Si allergie aux C3G : Aztréonam (1g/12h) + Amikacine
    Si risque d'entérobactérie à bétalactamase à spectre étendu (EBLSE) : Imipénem (500 mg/6h) + Amikacine
  • antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme
  • imagerie : échographie des voies urinaires dans les 24h (abcès rénal ou obstacle sur les voies excrétrices), scanner exceptionnel
  • drainage chirurgical si obstacle sur les voies urinaires

Risque de EBLSE :

  • ECBU + à EBLSE < 6 mois
  • Choc septique avec facteur(s) de risque d'EBLSE : antibiothérapie < 3 mois (Augmentin, C2G / C3G ou quinolones), hospitalisation datant de < 3 mois, voyage récent en zone d'endémie de EBLSE.

Autres mesures associées :

  • surveillance obstétricale +/- tocolytique si menace d'accouchement prématuré
  • antipyrétiques et antalgiques : Paracétamol (1 gx4/jour)
  • règles hygiénodiététiques

Traitements de relais recommandé après antibiogramme : Amoxicilline per os (1 gx3/jour)
Sinon : Amoxicilline/Clavulanate ou Céfixime ou Sulfamethoxazole-Trimétoprime (à éviter les 2 premiers mois de grossesse)
Pendant 10 à 14 jours au total
ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, puis mensuel jusqu'à l'accouchement.