Infection urinaire : infection du parenchyme rénal et/ou des voies excrétrices.
Epidémiologie
Infection la plus fréquente pendant la grossesse : 10% des parturientes.
Facteurs favorisants :
- mécaniques : compression de la vessie et des uretères par l'utérus gravique
- hormonaux : inhibition du péristaltismes urétéral (progestérone), diminution du tonus sphinctérien urérétérovésical favorisanr les reflux d'urine (progestérone), hyperhémie du trigone vésical favorisant l'adhérence de germe sur l'urothélium (oestrogènes).
- chimiques : alcalinisation des urines, glycosurie physiologique, pullulation microbienne vulvopérinéale, briéveté de l'urètre féminin
Bactériologie (bacilles Gram négatif) : E. coli (75% des cas, résistance dans 25 à 45%), Protéus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia ou Enterobacter.
Colonisation urinaire gravidique
Définition : bactériurie asymptomatique à l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) dont le seuil de bactérie > 10^5 UFC/ml (quelle que soit la bactérie).
Taux de leucocytes : aucune importance (contrairement au diagnostic de cystite aigüe).
Un seul ECBU positif est nécessaire pour conclure à une colonisation.
Dépistage mensuel chez toutes les femmes enceintes par bandelette urinaire (BU) : recherche de leucocytes et/ou de nitrites.
Si BU + : indication d'ECBU.
Epidémiologie : complique 2 à 10% des grossesses.
Peut évoluer vers cystite aigüe, pyélonéphrite aigüe, menace d'accouchement prématurée (MAP).
Prise en charge : antibiothérapie adaptée aux résultats de l'antibiogramme (jamais en probabiliste en absence de symptôme). Dans l'ordre, à préférer selon l'antibiogramme :
- Amoxicilline 1 gx3/jour pendant 7 jours
- Pivmécillinam 400 mgx2/jour pendant 7 jours
- Fosmomycine-trométamol 3g en prise unique
- Triméthoprime 300 mg/jour pendant 7 jours : à éviter les 2 premiers mois de grossesse
- Nitrofurantoïne 100 mgx3/jour pendant 7 jours
ou Cotrimoxazole 1 cpx2/jour pendant 7 jours
ou Amoxicilline / clavulanate 1 gx3/jour pendant 7 jours
ou Ciprofloxacine 500 mgx2/jour pendant 7 jours
Suivi :
- ECBU de contrôle à 8-10 jours
- ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
- Règles hygiénodiététiques : boissons abondantes (2 l/jour), mictions fréquentes et après rapports sexuels, bonne hygiène périnéale (essuyage d'avant en arrière après la miction).
Si streptocoque du groupe B (SGB) : prévention per-partum identique à celles des parturientes porteuses d'un SGB vaginal.
Cystite aigüe gravidique
Examen clinique :
- Signes fonctionnels urinaires : brûlure mictionnelle, pollakiurie, pesanteur pelvienne, urines troubles, hématurie, contractions utérines
- Absence de signe de pyélonéphrite : fièvre, frissons, douleur lombaire spontanée, douleur à la palpation des fosses lombaires
- Bandelette urinaire : leucocytes et nitrites +/- hématurie
Biologique : ECBU (quelque soit le résultat de la bandelette urinaire)
- leucocyturie > 10^4/ml
- bactériurie : > 10^3 UFC/ml pour E. coli et Staphylococcus saprophyticus, > 10^4 UFC/ml pour les autres bactéries
Prise en charge :
- Antibiothérapie probabiliste : à débuter dès la BU (diminution des complications)
- Antibiothérapie adaptée aux résultats de l'antibiogramme (48h en moyenne)
- Mesures hygiénodiététiques
Privilégier les antibiotiques dans l'ordre suivant :
- Fosfomycine trométamol : 3 g en prise unique
- Pivmécillinam : 400 mgx2/jour pendant 7 jours
- Nitrofurantoïne : 100 mgx3/jour pendant 7 jours
Pyélonéphrite aigüe gravidique
Symptomatologie souvent brutale / bruyante : fièvre, frissons, signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles), douleur lombaire unilatérale (souvent à droite) +/- provoquée par la palpation de la fosse lombaire et sur le trajet urétéral, contractions urinaires.
Bandelette urinaire : leucocytes, nitrites +/- hématurie.
ECBU en urgence : quelque soit le résultat de la BU
- leucocyturie > 10^4/ml
- bactériurie : > 10^3 UFL/ml pour E. coli et S. saprophyticus, 10^4 UFC/ml pour les autres bactéries.
Bilan sanguin à la recherche de signes de gravité : sepsis, insuffisance rénale
- Numération formule sanguin (NFS)
- Protéine C-réactive
- Créatininémie et urémie
- Ionogramme sanguin : Na+, K+
- Hémocultures
En absence de signe de gravité
- hospitalisation initiale systématique
- antibiothérapie probabiliste dès la BU ou l'ECBU : céphalosporine de 3e génération (C3G) intraveineuse (céfotaxime 1 à 2G/8h ou ceftriaxone 1g/24h)
Si allergie aux C3G : Aztréonam (1g/12h) ou Ciprofloxacine (500 mgx2/jour) - antibiothérapie secondaire adaptée à l'antibiogramme
- imagerie : échographie des voies urinaires si hyperalgie
Signes de gravité : sepsis, insuffisance rénale obstructive
- hospitalisation systématique
- antibiothérapie probabiliste dès la BU ou l'ECBU par bi-antibiothérapie : C3G intraveineuse (Cefotaxime 1 à 2gx3/jour ou Ceftriaxone 1g/24h) avec une injection d'Amikacine (15 mg/kg)
Si allergie aux C3G : Aztréonam (1g/12h) + Amikacine
Si risque d'entérobactérie à bétalactamase à spectre étendu (EBLSE) : Imipénem (500 mg/6h) + Amikacine - antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme
- imagerie : échographie des voies urinaires dans les 24h (abcès rénal ou obstacle sur les voies excrétrices), scanner exceptionnel
- drainage chirurgical si obstacle sur les voies urinaires
Risque de EBLSE :
- ECBU + à EBLSE < 6 mois
- Choc septique avec facteur(s) de risque d'EBLSE : antibiothérapie < 3 mois (Augmentin, C2G / C3G ou quinolones), hospitalisation datant de < 3 mois, voyage récent en zone d'endémie de EBLSE.
Autres mesures associées :
- surveillance obstétricale +/- tocolytique si menace d'accouchement prématuré
- antipyrétiques et antalgiques : Paracétamol (1 gx4/jour)
- règles hygiénodiététiques
Traitements de relais recommandé après antibiogramme : Amoxicilline per os (1 gx3/jour)
Sinon : Amoxicilline/Clavulanate ou Céfixime ou Sulfamethoxazole-Trimétoprime (à éviter les 2 premiers mois de grossesse)
Pendant 10 à 14 jours au total
ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, puis mensuel jusqu'à l'accouchement.
