Item 159 à l'EDN : Tuberculose de l'adulte et de l'enfant

Définitions

Infection due à une mycobacterie du complexe tuberculosis :

• L'espère pathogène prépodérante est Mycobactérium tuberculosis (ou bacille de Koch)
• Bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR) : aérobie strict, croissante lente (environ 2-3 semaines)
• Transmission par aérosolisation de particules infectieuses émises par un patient atteint de tuberculose maladie (TM)
• Si présence dans un prélèvement : toujours pathogène

Tuberculose bacilifère (particulièrement contagieuse) : présence de BAAR à l'examen direct microscopique de prélèvements respiratoires

Epidémiologie

• Répartition inégale dans le monde (surtout l'Afrique et l'Asie du Sud) et en France (île de France, Mayotte, Guyanne)
• 2019 : 10 millions de cas dans le monde, 1,4 million de décès (dont 15 % d'enfants)
• Première cause de décès liés à un agent infectieux dans le monde

Facteurs de risque :

• Dénutrition : faible IMC
• Précarité : pauvreté socio-économique, milieu carcéral, difficulté d'accès aux soins
• Provenance de zone d'endémie : Afrique, Asie du Sud-Est, Asie centrale, Amérique du Sud, Europe centrale et de l'Est
• Immunodépression : iatrogène (biothérapies anti-TNFalpha, chimiothérapie, corticothérapie, etc.), infectieuse (VIH), néoplasies
• Âge extrême : enfants < 5 ans et personnes âgées

Physiopathologie des différentes formes

1. Transmission par voie aérienne : primo-infection tuberculeuse (PIT)
   Le plus souvent asymptomatique, sans signe radiologique.
   Seuls les tests immunologiques reviennent positifs. 
2. Phagocytose par les macrophages alvéolaires : multiplication, formation du foyer primaire
3. Migration vers un ganglion relais
4. Puis, soit :
   • Infectieux tuberculeuse latente (ITL) : si réponse immunitaire de bonne qualité, formation au sein du foyer primaire d'une réponse immunitaire à médiation cellulaire aboutissant à un granulome permettant de stopper la multiplication des bacilles, qui restent à un état quiescent (équilibre). 
     Phase asymptomatique et non contagieuse.
   • Progression vers une tuberculose maladie (TM) après une infectieux tuberculeuse latente : 10-15 % des sujets adultes immunocompétants, surtout dans les 2 ans qui suivent la primo-infection
   • Pression d'emblée vers une tuberculose maladie (TM) : surtout en cas d'immunodépression, de jeunes enfants ou de souche virulante
   • Elimination complète

En cas de tuberculose maladie : possible dissémation systémique

• Signes non spécifiques, d'installation progressive : altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), fièvre (souvent vespérale), hypersudation (nocturne surtout), anomalie de la croissance staturopondérale chez l'enfant.
• Atteinte pulmonaire : de loin la plus fréquente (75% des formes de l'adulte immunocompétent), responsable de la transmission interhumaine.
  Sympômes : toux chronique, expectorations muco-purulentes, hémoptysie, douleurs thoracique si atteinte pleurale, dyspnée (si forme évoluée)
• Atteinte rachidienne (mal de Pott) : spondylodiscite chronique
• Atteinte péritonéale : douleurs abdominales
• Atteinte neurologique : méningite, encéphalite
• Atteinte rénale : leucocyturie aseptique, hématurie
• Etc.

Intradermo-réaction à la tuberculine et tests IGRA

Principe : outils diagnostics indirects mesurant la réponse immune d'hypersensibilité retardée aux mycobactéries.

Attention : ne permettent pas la distinction entre une infection tuberculose latente et une tuberculose maladie.

Indications :

• Dépistage des infections tuberculeuses latentes dans les populations à haut risque d'infection et/ou à haut risque d'évolution vers une tuberculose maladie
• Cas contact étroit d'une tuberculose contagieuse (enquête autour du cas)
• Migrants de moins de 18 ans
• Patient VIH positif
• Avant la mise en route d'un traitement immunosuppresseur (anti-TNFalpha, transplantation)
• Professionnel de santé exposé
• Cas de tuberculose maladie difficile : enfants, formes extra-pulmonaires

Intradermo-réaction à la tuberculine (IDR)

• Injection d'antigènes mycobactériens non spécifiques
• Lecture à 72 heures : mesure de l'induration causée par la tuberculine (et non la rougeur), causée par l'afflux de cellules de l'immunité cellulaire
• Seuils de positivité : infection tuberculeuse latente
  • Si vaccination antérieure par le BCG : 15 mm
  • Si pas de vaccination : 10 mm

Tests de détection de l'interféron gamma (IGRA)

• Deux tests disponibles : Quantiferon-TB Gold in tube et T-SPOT.TB
• Prise de sang en une seule visite
• Mesure de la production d'interféron gamma par les lymphocytes du sujet en réponse à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.

Examens complémentaires

Si suspicion d'une tuberculose pulmonaire maladie : 

• Imagerie pulmonaire (radiographie en première intention, puis scanner) : atteinte des apex (infiltrats +/- excavés, nodules, cavernes), adénopathies intra-thoraciques, compressions des voies aériennes adjacentes (atélectasies, trapping) 
• Prélèvements microbiologiques : diagnostic de certitude (examen direct, PCR), évaluation de la contagiosité et antibiogramme (10 - 15 jours)
  • Examens cytobactériologiques des crachats (ECBC) : répétés 3 jours de suite
  • Aspiration trachéale par fibroscopie bronchique
  • Tubage gastrique

Attention :

• Si présence de BAAR à l'examen direct : patient contagieux, à mettre en isolement air
• Si absence : n'élimine pas le diagnostic et n'exclu pas la contiagiosité

Si anatomopathologie demandée : granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuses (fortement évocateur mais non pathognomonique de la tuberculose).

Principe du traitement

Multithérapie : prévention des résistances, traitement des bacilles à différents stades métaboliques :

• Bacilles intracellulaires dans les macrophages
• Bacilles extracellulaires à multiplication active
• Bacilles à multiplication fortement ralentie dans la nécrose caséeuse

Durée prolongée : éradication des bacilles à croissance ralentie, éviter les rechutes à l'arrêt du traitement.

Si tuberculose maladie

• Quadrithérapie pendant 2 mois (phase d'induction) : Rifampicine, Isoniazide, Ethambutol et Pyrazinamide
• Bithérapie pendant 4 mois (phase de continuation) : Rifampicine et Isoniazide.

Attention : traitement plus long si atteinte cérébroméningée.

Remarque : privilégier l'utilisation de forme combinée pour améliorer l'observance.

Si infection tuberculeuse latente

Deux options possibles en France :

• Bithérapie : Rifampicine et Isoniazide pendant 3 mois
• Monothérapie : Isoniazide pendant 9 mois

Caractéristiques des antituberculeux

Rifampicine

• Bactéricide
• Meilleure absorption à jeun
• Effets secondaires : coloration rouge-orangée des liquides biologiques, digestif (nausées, vomissements), hypersensibilité, syndrome pseudogrippal, thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, toxicité hépatique
• Inducteur enzymatique

Isoniazide

• Bactéricide
• Effets secondaires : cytolyse hépatique, neuropathie périphérique (prévention par la vitamine B6, surtout si dénutrition, grossesse, éthylisme), troubles psychiques

Pyrazinamide

• Bactéricide
• Effets secondaires : cytolyse hépatique (surveillance rapprochée), hyperuricémie

Ethambutol

• Bactériostatique : sert à prévenir l'émergence de résistance
• Effets secondaires : névrite optique (surveillance ophtalmologique systématique)

Isolement et sujets contacts

Si tuberculose maladie avec atteinte pulmonaire :

• Hospitalisation en chambre individuelle, porte fermée, idéalement à pression négative (ou aération par fenêtre)
• Mesure de précaution complémentaire de type "air" : masque FFP2 dans la chambre pour les soignants, masque chirurgical pour le patient si déplacement
• Isolement à maintenir pendant les 14 premiers jours du traitement ou jusqu'à négativation des prélèvements respiratoires à l'examen direct

Sujets contacts : prise en charge par le centre de lutte antituberculeuse (CLAT)

• Radiographie thoracique immédiate
• Si normale : nouvelle consultation à 2 mois avec une intradermo-réaction ou un test IGRA

Déclaration obligatoire

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire :

• Signalement immédiat nominatif au médecin inspecteur de l'ARS en cas de diagnostic de tuberculose maladie, à visée opérationnelle (transmission par l'ARS au CLAT pour enquête)
• Notification anonyme à la mise sous traitement, complétée par une déclaration anonyme d'issue de traitement (12 mois après la déclaration initiale)
• Déclaration obligatoire des infections tuberculeuses latentes pour les enfants de moins de 15 ans

Prévention vaccinale

BCG : vaccin vivant attenué injecté par voie intradermique.

• Protection contre les formes miliaires et méningites essentiellement.
• N'est plus obligatoire, mais fortement recommandé pour les enfants à risque élevé de tuberculose (pays / zones endémiques, antécédents familiaux, situations à risque).

Vaccination à partir de 1 mois, idéalement au cours du 2e mois, possible jusqu'à 15 ans.