Item 151 à l'EDN : Méningite, méningoencéphalite, abcès cérébral chez l'adulte et l'enfant

Méningite : inflammation des méninges, la plupart du temps d'origine infectieuse.

Méningo-encéphalite : inflammation des méninges et de l'encéphale, d'origine infectieuse ou non (paranéoplasique, auto-immune, médicamenteuse, etc.).

Encéphalite infectieuse sans méningite : possible mais rare.

Abcès cérébral : collection de pus dans le parenchyme cérébral, possible sans association avec une méningite.

Empyème cérébral : collection de pus développée dans une cavité déjà formée, telle que l'espace sous-dural ou extra-dural.

Physiopathologie

Infection possible par tous les types de micro-organismes :

• Virus : HSV1, VZV, CMV, EBV, entérovirus (chez l'enfant surtout l'été), virus ourlien, VIH, lyssavirus (rage)
• Bactéries : méningocoque, pneumocoque, Listeria monocytogenes, tuberculose, borreliose, syphilis, leptospirose, etc.
• Fongique : Cryptococcus neoformans, etc.
• Parasite : neuropaludisme

La plupart du temps : colonisation des voies aériennes.
Puis infection de l'espace sous-arachnoïdien par :

1. Diffusion hématogène (surtout si origine virale),
2. Contiguïté (foyer bactérien ORL),
3. Inoculation directe (brèche ostéoméningée, postopératoire).

Examen clinique 

Syndrome méningé :

• Céphalées violentes, en casque
• Photophobie
• Nausées / vomissements, sans diarrhée
• Raideur de nuque

Méningite : suspectée si syndrome méningé avec fièvre.
Chez l'enfant (difficile) : surtout hypotonie, refus d'alimentation, changement de comportement (pleurs inconsolables), modification du teint.

Encéphalite : suspectée si troubles neurologiques centraux

• Trouble de la conscience : de la confusion jusqu'au coma
• Signes de focalisation neurologiques
• Crises convulsives

Abcès cérébral : absence de syndrome méningé le plus souvent, céphalées fréquentes, fièvre inconstante, signes d'hypertension intracrânienne (périmètre crânien, fontanelle bombante chez l'enfant), signes de focalisation (apparition progressive).

Suspicion de brèche ostéo-méningée : rhinorrhée claire, positive au glucose à la bandelette urinaire.

Critères cliniques de gravité

• Purpura fulminans : purpura d'extension rapide et nécrotique, altération brutale de l'état général, possible autres éruptions (morbiliforme surtout) chez l'enfant
• Troubles de la conscience : score de Glasgow < 12
• Signes de focalisation neurologique
• Signes de souffrance du tronc cérébral
• Etat de mal convulsif
• Etat de choc septique

Examen complémentaire

Bilan sanguin

• Numération - formule sanguine
• Ionogramme sanguin
• Glycémie
• Fonction rénale
• Bilan hépatique
• Bilan d'hémostase
• Procalcitonine (PCT)
• Gazométrie artérielle
• Lactate artériel
• Hémocultures

Ponction lombaire

Dès suspicion clinique de méningite : ponction lombaire en urgence.
Sauf si contre-indication :

• Instabilité hémodynamique
• Infection au site de ponction
• Troubles de l'hémostase (suspecté ou connu)
• Signe de focalisation neurologique
• Crise convulsive persistante
• Troubles de la conscience : score de Glasgow < 12
• Signes d'engagement cérébral

Envoie des prélèvements en : cytologie (formule), biochimie (glucose, protéines, lactate), bactériologie (examen direct, culture et antibiogramme).

Orientation microbiologique en fonction des résultats :

* Formule panachée : proportion égale de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes.

Si LCR hémorragique : hémorragie méningée ou ponction traumatique (liquide sanglant s'éclaircit durant le remplissage du tube) ?

Scanner cérébral

En première intention si ponction lombaire contre-indiquée.

Objectif : éliminer les complications (abcès, empyème) et les diagnostics différentiels (thrombophlébite cérébrale, épanchement sous-dural, hémorragie, tumeur, AVC, etc.).

Biopsie d'une lésion cutanée

En cas de ponction lombaire non réalisable : chercher méningocoque par PCR et culture.

IRM

Ne doit pas retarder la prise en charge.

Examen clé en cas pour caractériser au mieux un abcès cérébral ou une méningo-encéphalite.

Electro-encéphalogramme (EEG)

Ne doit pas retarder la prise en charge.

Pourrait aider au diagnostic d'encéphalite et de mieux la caractériser (localisation typique des encéphalites herpétiques).

Etiologies

Méningite à méningocoque

Bactériologie : diplocoque à gram négatif encapsulé, fragile (ne survit pas dans le milieu extérieur).
5 sérotypes principaux : A, B (60%), C (30%), Y, W135.
Portage nasopharyngé asymptomatique temporaire (adolescents et adultes jeunes) : 5-50% de la population.

Terrain : déficit en complément, asplénie, sujet jeune, non vacciné, hiver, cas groupés.

Contamination interhumaine directe via sécrétions oropharyngées : isolement et recherche de cas contact.

Clinique : début brutal, syndrome méningé franc, sepsis franc avec altération de l'état général, pas de signe de focalisation neurologique, purpura.

Liquide céphalorachidien (LCR) : purulent.

Méningite à pneumocoque

Bactériologie : cocci gram positif encapsulé, en diplocoque.

Contexte : âges extrêmes (surtout nourrissons), immunodéprimés (éthylisme, asplénie, VIH, hypogammaglobulinémie, etc.), non vacciné, infections récentes (ORL, pulmonaire), brèche ostéoméningée (traumatisme crânien, chirurgie de la base du crâne).

Aucune transmission interhumaine : pas d'isolement nécessaire.

Clinique : début brutal, syndrome méningé franc, signes de localisation neurologique fréquents, convulsions, coma.

LCR : purulent.

Méningite à Listeria monocytogenes

Bactérie : bacille gram positif, présent dans l'environnement (crudités, fromages non pasteurisés).

Contexte : âge > 50 ans, éthylisme, dénutrition, immunodépression, grossesse.

Pas de transmission interhumaine.

Clinique : début progressif, rhombencéphalite (atteinte du tronc cérébral).

LCR : panaché, parfois purulent sinon lymphocytaire et hypoglycorrachique.

Méningite tuberculeuse

Bactériologie : Mycobacterium tuberculosis (bacille acido-alcoolo-résistant).

Contexte : origine d'un pays endémique, immunodéprimé (VIH), âgé, primo-infection tuberculeuse non traitée.

Clinique : début progressif, altération de l'état général, syndrome méningé fruste, signes de localisation fréquents.

LCR : lymphocytaire, hypoglycorachique, protéinorrachie élevée (> 1 g/l), examen direct souvent négatif (culture longue, PCR).

Méningo-encéphalite virale (surtout à HSV1)

Physiopathologie : virus de la famille des Herpès.
Réactivation au sein des ganglions de Gasser : infection de l'encéphale par contiguïté.

Clinique : hyperthermie modérée, troubles de la personnalité avec syndrome frontal et/ou temporal, troubles de la mémoire, hallucinations

Principe de prise en charge

• Hospitalisation d'urgence en soins intensifs / réanimation.
• Isolement de type "gouttelettes" de principe.
• Ce qui va conditionner le degré d'urgence et la prise la charge :
  1. Rechercher un purpura fulminans
  2. Rechercher une contre-indication à la ponction lombaire
  3. Rechercher des signes d'encéphalite associée

En présence d'un purpura fulminans

Urgence absolue :

• Antibiothérapie immédiate : céphalosporine de troisième génération (C3G), intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM)
• Appel systématique du 15 pour prise en charge préhospitalière
• Prise en charge de l'état de choc septique : 2 voies veineuses de bon calibre, remplissage vasculaire, oxygénothérapie, etc.

Ponction lombaire : contre-indiquée dans l'urgence de cette situation, ne doit pas retarder l'antibiothérapie.

En absence de purpura fulminans

1. Hémocultures
2. Ponction lombaire en absence de contre-indication
3. Anti-infectieux : selon la ponction lombaire (en absence de contre-indication), sinon d'emblée
   • Si LCR trouble : déxaméthasone et antibiothérapie
   • Si LCR clair : attendre les résultats cytologiques et biochimiques
     • En faveur d'une cause bactérienne : déxaméthasone et antibiothérapie
     • En faveur d'une autre cause : abstention thérapeutique (sauf si méningo-encéphalite à liquide clair)
4. Si contre-indication à la ponction lombaire :
   • Scanner cérébral
   • Correction des contre-indications (instabilité hémodynamique) et PL dès que possible
5. Précautions complémentaires
6. Adaptation de l'antibiothérapie aux résultats microbiologiques dès que possible

Antibiothérapie probabiliste

En cas de suspicion de méningite bactérienne : antibiothérapie probabiliste à dose méningée selon les résultats de l'examen direct.

Précautions complémentaires si méningite à méningocoque

• Poursuivre l'isolement respiratoire type "gouttelettes" : levée possible après 24 heures d'antibiothérapie bien conduite
• Déclaration obligatoire à l'ARS des cas probables ou confirmés, sans délai : recherche des sujets contacts
• Prévention des sujets contact : contact direct (face à face), proche (< 1 mètre) et prolongé (> 1 heure) lors des 10 derniers jours
  • Antibioprophylaxie urgente : Rifampicine per os pendant 48 heures
  • Vaccination : à discuter selon la souche et les sujets contacts

Si méningite non purulente

Si ponction lombaire compatible avec une étiologie virale : il faut rechercher des signes d'encéphalite.

• Si méningo-encéphalite : antiviral intraveineux (Aciclovir) en urgence.
• Si méningite virale isolée : traitement uniquement symptomatique (antalgique, antipyrétique, antiémétique, rééquilibre hydro-électrolytique, prévention des complications de décubitus, etc.).

Si cellularité panachée à la ponction lombaire : discuter au cas pas cas une listeriose, tuberculose ou méningite bactérienne décapitée.

Si méningite ou méningo-encéphalite d'allure non infectieuse : envisager une autre cause 
Exemple : paranéoplasique, auto-immune, médicamenteuse, etc.

Si abcès / empyème cérébral

Imagerie (IRM surtout ou scanner) : image en cocarde (centre nécrotique, capsule réhaussée par le produit de contraste, oedème péri-lésionnel).

Diagnostic différentiel : tumeur cérébrale.

Prise en charge : 

• Ponction-biopsie stéréotaxique neurochirurgicale : documentation microbiologique, drainage
• Antibiothérapie prolongée, d'abord probabiliste puis adaptée
• Recherche de la porte d'entrée
• Traitement antiépileptique si besoin
• Lutte contre l'oedème cérébral

Complications

Précoces : oedème cérébral (cause du décès), thrombose, empyème, vascularite, surdité, déficit neurologique, épilepsie, décès (20% des méningites bactériennes).

Tardives : hydrocéphalie, troubles du neurodéveloppement, épilepsie.

Surveillance et suivi

• Paramètres vitaux et état de conscience : possible évolution vers un état de choc septique ou un coma (transfert en réanimation)
• Si fièvre persistante > 48 heures : refaire la ponction lombaire (en absence de contre-indication)
• Rechercher une cause favorisante : déficit immunitaire, brèche ostéoméningée
• Suivi ORL : audiométrie avant la sortie d'hospitalisation
• Chez l'enfant : suivi neurologique à long terme (développement psychomoteur)