Item 146 à l'EDN : Vaccinations

Vaccination

Vaccination : administration d'une préparation dérivée ou proche d'un agent infectieux immunogène, permettant une immunoprophylaxie active de façon différée mais durable, en stimulant les défenses immunitaires.

Objectifs

• Protéger un individu d'une infection ou d'une forme grave d'infection
• Réduire la probabilité de transmission d'une infection
• Parvenir à l'immunité de groupe : définir un seuil d'immunité de groupe (= pourcentage de la population immunisée permettant d'interrompre la transmission) pour diminuer la circulation de l'agent infectieux
• Eradiquer un agent infectieux

Physiologie

• Activation de l'immunité humorale : production d'anticorps destinés à lutter contre un agent infectieux
• Activation de l'immunité cellulaire : stimulation des lympochytes T CD8 cytotoxiques (destruction des cellules infectées) et CD4 auxiliaires (stimulation de la production des anticorps par les lymphocytes B)

Deux types de vaccins

• Vaccins vivants atténués : composés d'agents infectieux vivants dont la virulence a été diminuée.
  Contre-indiqués si immunodéprimés ou femmes enceintes.
  Liste : BCG, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle/zona, fièvre jaune.
• Vaccins inertes : composés d'agents infectieux entiers inactivés (chaleur, chimie, rayonnement, etc.) ou d'une sous-unité (extraction, génie génétique, etc.).
  Aucun pouvoir infectant.
  Liste : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, haemophilus B, pneumocoque, méningocoque, grippe, hépatite A et B, papillomavirus, rage.

Plusieurs stratégies de conceptions du vaccin

Plusieurs stratégies possibles dans la conception des vaccins, dont les plus connues :

• Vaccin à ARN messager : ARNm codant une protéine virale, dont la traduction via la machinerie cellulaire humaine entraîne une immunisation contre celle-ci.
  Exemple : ARNm codant pour la protéine Spike permettant une immunisation contre le SARS-CoV-2.
• Vaccin à vecteur viral : vecteur viral non réplicatif contenant le matériel génétique d'une protéine d'intérêt.
  Exemple : vaccins à adénovirus inoffensifs, modifiés génétiquement pour immuniser contre le SARS-CoV-2

Qui peut vacciner ?

• Médecins : tous les vaccins
• Sage-femmes : vaccins des femmes pour leur suivi gynécologique et nourrissons de moins de 2 mois, ainsi que leur entourage
• Infirmières : sur prescription médicale uniquement sauf grippe (tout le monde)
• Pharmaciens : uniquement pour grippe, autres selon problématique de santé publique (exemple : SARS-CoV-2)

Modalités pratiques

Injection : sous-cutané profond ou en intramusculaire.
Sauf le BCG : necessité d'une injection intradermique.

Lieu d'injection : muscle deltoïde
Si nourrisson < 12 mois (avant l'âge de la marche) : face antréro-externe de la cuisse

Plusieurs injections différentes sont possibles le même jour, mais il faut différencier les sites.

Effets indésirables

• Locaux : douleur au site d'injection (patch EMLA, succion de saccharose, distraction, etc.), rougeur, oedème, induration, etc.
  Transitoires, régressent en quelques heures / jours.
• Généraux :
  • Souvent bénins et disparaissent rapidement : fièvre, céphalée, nausées, malaises, purpura thrombopénique, etc.
  • Très rarement sévères : chocs anaphylactiques, maladies auto-immunes, syndrome de Guillain-Barré, etc.

Les effets indésirables attribués aux adjuvants (utilisés pour augmenter la réponse immunitaire) n'ont aucun substrat scientifique probant à ce jour.

Contre-indications

• Allergies : à un vaccin, un excipient, aux substances utilisées pour sa préparation (oeufs, protéines de poulet, certains antibiotiques, etc.)
• Immunodépression : contre-indication aux vaccins vivants atténués (risque d'infection)
• Grossesse : contre-indication aux vaccins vivants atténués 
  Eviter une grossesse dans les 2-3 mois après un vaccin vivant atténué
  Aucune contre-indication pour l'allaitement

Remarque : une virose bénigne / fièvre isolée chez un nourrisson n'est pas une contre-indication à la vaccination, et ne doit pas la faire retarder.

Rapport bénéfices / risques

A expliciter à chaque patient et aux parents si mineurs :

• Efficacité individuelle et collective
• Faible prévalence des effets indésirables graves
• Intérêts médico-économiques par rapport à d'autres interventions

Calendrier vaccinal

Le calendrier vaccinal est actualisé chaque année : disponible sur le site du Ministère de la Santé et des solidarités.

Quelques définitions :

• Primovaccination : premières injections d'un vaccin nécessaires pour obtenir une protection.
• Rappel : renouvellement de l'injection permettant de maintenir un bon niveau de protection.
• Rattrapage : mise à jour des vaccinations en injectant les doses non réalisées selon le calendrier prévu.

Pour la population générale, il y a 11 vaccins obligatoires en France :

1. BCG
2. Diphtérie
3. Tétanos
4. Poliomyélite
5. Coqueluche
6. Hépatite B
7. Haemophilus influenzae de type B
8. Pneumocoque
9. Rougeole
10. Oreillons
11. Rubéole

Le vaccin contre la fièvre jaune est également obligatoire en cas de voyage ou de résidence en Guyanne.

D'autres vaccins sont recommandés.

Pour des populations particulières, d'autres vaccins peuvent être obligatoires ou recommandés, notamment :

• Professionnels de santé, de la petite enfance, de la restauration collective, au contact d'eau douce, d'animaux, etc.
• Enfants prématurés
• Immunodéprimés
• Femmes enceintes
• Asplénie anatomique ou fonctionnelle

Retard vaccinal

Ne pas recommencer la totalité des injections : reprendre le calendrier au stade où il a été stoppé, puis compléter la vaccination en réalisant le nombre d'injections attendues à l'âge du patient.

Chez l'enfant : respecter les délais entre les doses.

Notifier un vaccin

Dans le carnet de vaccination / carnet de santé : préciser nom commercial, date d'administration, numéro de lot.

Développement du carnet de vaccination électronique : https://www.mesvaccins.net

Sérothérapie

Sérothérapie : administration de sérums humains ou d'animaux, contenant des anticorps permettant une défense curative immédiate mais transitoire, entraînant une immunité passive sans stimuler le système immunitaire. Elle est utilisée pour neutraliser l'agent infectieux déjà présent dans l'organisme.