Item 1 à l'EDN : La relation médecin-malade. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale.

Relation médecin-malade : partenariat entre une personne soignée et un soignant.
Auparavant : relation paternaliste et biomédicale.
Dorénavant : approche globale, c'est-à-dire bio-médico-psycho-sociale, centrée sur le patient, non pas uniquement sur la maladie. Il faut intégrer l'expérience et le vécu du patient.

Une relation de qualité permet l'amélioration des indicateurs de santé : meilleure compréhension de la démarche diagnostique, meilleure observance thérapeutique, meilleur suivi des maladies chroniques, etc.

Différents intérêts à faire converger

Un acte médical fait intervenir 3 acteurs : le patient, le médecin et la société. Il peut y avoir des intérêts ou des avis divergents ou convergents, qu'il faut respecter :

• éthiques : dignité, liberté, etc.
• sociaux : langue, culturels, religion, éducation, etc.
• psychologiques : priorités, perspectives d'avenir, etc.

L'approche centrée sur le patient

Approche centrée sur le patient : complémentarité entre l'expertise du professionnel de santé et l'expérience vécue par le patient, permettant la personnalisation des soins (écoute, dialogue, adaptation), le développement de compétences du patient (gestion personnelle d'une maladie chronique) et une continuité des soins (meilleur suivi entre différents spécialistes).

Cette approche doit comprendre les 4 dimensions suivantes : 

1. Explorer la maladie et l'expérience qu'elle fait vivre au patient
2. Comprendre la personne dans sa globalité : biomédicale, psychosociale et son contexte
3. Trouver un terrain d'entente, une compréhension commune sur le problème de santé et les solutions afin d'aboutir à une décision partagée
4. Développer une alliance thérapeutique : partenariat dont l'objectif est d'aider le patient à s'impliquer pour devenir un véritable acteur de sa santé.

Information délivrée au patient

L'information délivrée au patient doit être claire et loyale, selon une discussion adaptée, afin qu'il puisse comprendre les enjeux et prendre la meilleure décision.

Le soignant doit développer des compétences en communication pour mettre en forme les informations dans l'intérêt du patient : contexte (lieu, temporalité, interférences, etc.), communication verbale (choix des mots utilisés), communication non verbale (regard, sourire, vêtement, accessoires, etc.).

Pour que l'échange soit efficace, les deux interlocuteurs doivent se placer dans un état d'esprit constuctif de collaboration, permettant de développer une relation d'aide et d'écoute active.

Exemple :

• Faire réfléchir le patient avec ses propres ressources grâce à des questions ouvertes : "que pensez-vous de ... ?", "comment envisagez-vous ... ?", etc.
• Questions fermées : utiles pour faire clarifier des éléments essentiels à la prise en charge
• Favoriser la réflexion, laisser le temps de libérer des émotions : respecter le temps de certains silences, faire une pause entre 2 questions, etc.
• Reformuler : à la fois les informations médicales délivrées pour mieux se faire comprendre, mais aussi les réponses du patient pour s'assurer d'avoir bien compris et le montrer au patient

Les mécanismes de défense

Face à une souffrance psychique, comme l'annonce d'une maladie par exemple, une personne peut se sentir en difficulté et adopter différentes attitudes pour diminuer la douleur, de manière plus ou consciente.

Exemple : menaces, agressivité, déni, isolement social, régression, etc.

Empathie clinique

Empathie : comprendre l'état émotionnel d'autrui.

Le médecin doit avoir une attitude professionnelle, mettant de côté son propre schéma de pensée, afin de comprendre la situation ressentie par le patient, sans pour autant la vivre à sa place. Il faut faire sentir au patient qu'il est écouté, compris et aidé.

Chacun sa propre représentation de la maladie

Le soignant et le soigné ont chacun leur propre image mentale de la maladie : plus ou moins positive ou négative, selon les expériences personnelles vécues.

L'ajustement au stress

Pour un patient, l'annonce d'une maladie, son acceptation et sa gestion au quotidien est une source importante de stress, qui peut avoir des conséquences néfastes sur son bien-être physique et psychique.

Le rôle du soignant est d'aider le patient à trouver et à mettre en place des stratégies d'adaptation et d'ajustement.

De la même façon, chaque soignant doit adapter son attitude, son discours et sa pratique en fonction du patient

Le processus de changement (cycle de Prochaska)

Modélisation d'un cycle de motivation au changement de comportement :

1. Précontemplation (ou préintention) : le problème de santé est inconnu ou le patient n'a aucune envie de changer de comportement
2. Contemplation (ou intention) : le problème est identifié et le patient envisage de changer de comportement
3. Préparation : planification et tentative de changement
4. Action : changement de comportement, pouvant avoir 2 issues possibles :
   • Maintien du changement : résistance aux rechutes
   • Rechute vers l'absence d'envie de changement (préintention) : reprise du cycle

Il est important pour le médecin de savoir identifier le stade motivationnel du patient, afin d'adapter son discours à chaque étape.

Entretien motivationnel

Entretien motivationnel : méthode de communication centrée sur la personne à aider, dont l'objectif est d'augmenter la motivation au changement.

C'est un outil au service de l'éducation du patient, dans un approche centrée sur lui et son environnement. Le soignant doit adopter une posture facilitatrice pour que le patient développe des compétences dans le cadre d'objectifs partagés.

L'annonce d'une mauvaise nouvelle

Annoncer une mauvaise nouvelle : effet traumatique car changement négatif radical de l'idée que peut se faire un patient de lui même et de son avenir.

Le plus souvent : seulement une partie des informations sont retenues, donc tout ne doit pas être abordé car le patient a besoin de temps. Il faut répéter les entretiens.

Le médecin ne doit pas juste informer, mais construire avec le patient un projet personnalisé d'attitudes à adopter face à cet événement.

Exemple : une annonce en 3 étapes

1. Avant de rencontrer le patient : le médecin doit s'interroger sur sa propre représentation de la maladie, sur les informations certaines et incertaines dont il dispose, ainsi que les différents projets thérapeutiques à envisager
2. Lors de la rencontre : comprendre le patient pour adapter les informations à lui délivrer selon ses représentations, son vécu, ses besoins psychologiques et sociaux
3. Fin de rencontre : le médecin doit se questionner sur le déroulé de la consultation afin de préparer les prochains entretiens