Item 41 à l'EDN : Endométriose

Fiche de révision pour l'EDN

Quelques définitions

Endométriose

Endométriose : maladie gynécologique fréquente, hétérogène, bénigne mais qui peut avoir un retentissement important sur la qualité de vie quotidienne. Elle est due à la présence de glandes ou de stroma endométrial en position ectopique (en dehors de la cavité utérine), dont notamment :

  • Endométriose péritonéale superficielle
  • Endométriome : présence de kystes ovariens endométriosiques
  • Endométriose pelvienne profonde (sous-péritonéale) : lésions infiltrantes en profondeur (> 5mm) sous la surface du péritoine, souvent multifocales. Elles peuvent atteindre la musculeuse des organes abdominopelviens et concerner aussi bien le compartiment antérieur (vessie, uretères) que postérieur (torus, ligaments utérosacrés, cul-de-sac vaginal postérieur, paroi antérieure du rectum et/ou du sigmoïde).

D'autres localisations plus rares peuvent également exister : diaphragme, plèvre, ombilic, paroi musculaire abdominale, etc.

Adénomyose

Adénomyose : endomètre développé dans le myomètre.

  • Adénomyose diffuse interne : glandes et/ou stroma endométrial dans l'ensemble du myomètre
  • Adénomyose focale externe : agrégats d'endomètre circonscrits dans des zones précises du myomètre

Dysménorrhée

Dysménorrhée : douleurs abdominopelviennes cycliques, rythmées par les menstruations (débutent avant les règles, peuvent finir après). Elles peuvent révéler une endométriose ou une adénomyose.

  • Dysménorrhées primaires (essentielles) : début 6 à 24 mois après la ménarche.
    Symptômes : crampes pelviennes / lombaires avec nausées/vomissements, diarrhée, migraines, malaise vagal.
    Intensité : modérée à sévère.
    Répondent bien aux antalgiques usuels (Paracétamol, Phloroglucinol, AINS).
  • Dysménorrhées secondaires (organiques) : peuvent survenir aussi en dehors des menstruations.
    Intensité : sévère, s'aggravant en fin de cycle.
    Moindre réponse aux antalgiques usuels.

Epidémiologie

Endométriose :

  • Incidence : 0,1%/an des femmes en âge de procréer
  • Prévalence : jusqu'à 10% des femmes en âge de procréer (mais grandes variations entre les études car polymorphisme)
  • Pic de fréquence : 40 ans, mais long délai moyen au diagnostic (3 à 10 ans après les premiers symptômes)
  • Impact majeur sur la qualité de vie et important retentissement économique

Adénomyose :

  • Prévalence : environ 20 à 30% des femmes, mais très difficile à estimer car beaucoup de formes différentes (surtout asymptomatiques)

Physiopathologie de l'endométriose

Physiopathologie débattue, plusieurs hypothèses avancées :

  • théorie de la régurgitation menstruelle (semble la plus probable)
  • théorie de la métaplasie müllérienne
  • théorie des emboles lymphatiques et vasculaires
  • théorie sur le rôle des cellules souches endométriales ou de progéniteurs issus de la moëlle osseuse

Maladie multifactorielle : facteurs génétiques, facteurs environnementaux, facteurs hormonaux liés aux menstruations.

Plusieurs anomalies biomoléculaires notables :

  • Biosynthèse anormale d'hormones stéroïdinennes avec expression altérée des récepteurs hormonaux (surexpression des récepteurs aux estrogènes, résistance à la progestérone, surexpresion de l'aromatase) favorisant la croissance et la persistance des lésions.
  • Potentiel d'invasion et de néoangiogenèse plus marqués à cause d'une surexpression des métalloprotéases et du VEGF.
  • Réponse inflammatoire locale importante, caratérisée par la production d'IL-6, de TNF et de marqueurs de stress oxydatif.

Les douleurs d'endométriose font intervenir plusieurs mécanismes : nociception, hyperalgie et sensibilisation centrale.

Comment diagnostiquer une endométriose ?

Diagnostic d'endométriose difficile en raison du polymorphisme de la maladie et des formes pauci- ou asymptomatiques (fréquente découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie réalisé dans un autre contexte). Il repose sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques.

Interrogatoire : rechercher des douloureux évocatrices

  • dysménorrhées : pendant et en dehors des règles, d'intensité sévère (7/10), s'aggravant au fil des cycles, résistants aux antalgiques usuels
  • dyspareunies profondes
  • signes fonctionnels digestifs cataméniaux (dyschésies) : douleur à la défécation, troubles du transit
  • signes fonctionnels urinaires cataméniaux : pollakiurie, urgenturie, douleurs vésicales
  • douleurs pelviennes chroniques : indépendantes du cycle, compliquées d'épuisement physique / psychologique
  • saignements douloureux (ménorragies, métrorragies) : en cas d'adénomyose

Examen physique : souvent peu contributif (n'élimine pas le diagnostic s'il est normal)

  • lésions vaginales bleutées à l'examen au spéculum du vagin
  • nodules des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas : douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés, utérus rétroversé, peu mobilisable au toucher vaginal
  • ovaire augmenté de volume
  • utérus augmenté de volume et sensible à la mobilisation en période menstruelle : si adénomyose

Examens paracliniques à réaliser pour toutes patientes dès la suspicion d'endométriose, en première intention :

  • échographie pelvienne par voie endovaginale
  • IRM pelvienne

La réalisation d'une coelioscopie diagnostique n'est pas nécessaire systématiquement pour obtenir une preuve histologique.

Quelles sont les conséquences de l'endométriose ?

Symptomatologie douloureuse :

  • Grande variabilité interindividuelle
  • Douleurs aigües, cycliques ou chroniques
    Aucun lien entre l'intensité de la douleur, l'étendue des lésions et leurs localisations.
    Corrélation établie entre typologie des douleurs et leur localisation.

Infertilité :

  • C'est une circonstance fréquente de découverte de la maladie
  • 30 à 50% des patientes endométriosiques sont infertiles
  • Mécanismes multiples et intriqués selon les localisations : inflammation pelvienne pertubant la fécondation, perturbation de la qualité / quantité d'ovocytes en cas d'atteinte ovarienne, perméabilité tubaire perturbée, implantation utérine altérée.

Principales stratégies de prise en charge

Stratégie : prise en charge globale et multidisciplinaire.

Traitements non-hormonaux

A proposer en première intention :

  • Antalgiques : antispasmodiques (phloroglucinol), paracétamol et AINS.
    Orienter la patiente vers un centre anti-douleur en cas de douleurs chroniques et résistantes aux antalgiques usuels.
  • Compléments bénéfiques démontrés : acupuncture, yoga, ostéopathie.

Traitements hormonaux : contraception

Objectif : suspendre les douleurs mais non curatif et incompatible avec un désir de grossesse.

Mécanismes d'action multiples :

  • réduction / suppression du flux menstruel : efficacité sur les douleurs uniquement si aménorrhée.
  • inhibition de l'ovulation pour certains traitements
  • atrophie du tissu endométrial
  • restauration d'une sensibilité à la progestérone
  • diminution de la synthèse des prostaglandines
  • diminution de la prolifération cellulaire, de la neuro-angiogénèse et du stress oxydant

En première intention : à guider selon contre-indications et effets indésirables

  • contraception combinée oestroprogestative : discontinu ou continu si dysménorrhée
  • dispositif intra-utérin au lévonorgestral

Traitement chirurgical

Objectif : certitude diagnostique, pronostic et thérapeutique.

Quand proposer la chirurgie ?

  • inefficacité des antalgiques usuels
  • intolérance à l'hormonothérapie bien conduite
  • infertilité : à discuter car une fécondation in-vitro (FIV) est possible malgré un endométriome

Considérations chirurgicales :

  • préférer la coelioscopie à la laparotomie
  • peut être complexe en cas d'atteintes digestives ou vésicales : à réaliser dans des centres experts multidisciplinaires
  • une seule chirurgie est la clef du succès thérapeutique : traitement le plus complet possible en une seule fois.
    Si récidive : traitement médical seul préconisé
    Si endométriome : éviter la chirurgie pour préserver la réserve ovarienne, bonne réponse au traitement médical généralement

Aide médicale à la procréation (AMP)

  • A envisager si infertilité, après réalisation d'un bilan complet du couple.
  • Stratégie guidée par les résultats des examens complémentaires, le stade de l'endométriose, l'âge de la patiente et le délai d'infertilité
  • Si endométriome ou altération de la réserve ovarienne : envisager une préservation de la fertilité