Item 341 à l'EDN : Hémorragie méningée

Fiche de révision pour l'EDN

Hémorragie méningée ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : présence de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens

  • Traumatique (les plus fréquentes) : secondaire à un traumatisme crânien, souvent associée à d'autres lésions traumatiques
  • Spontanée : rupture d'anévrisme artériel intracrânien (85%), péri-mésencéphalique (10%), rupture de malformation vasculaire (5%)

Facteurs de risque d'anévrisme intracrânien : sexe féminin, hypertension artérielle, tabagisme, intoxication alcoolique chronique, antécédent personnel/familiaux d'anévrisme intracrânien, génétique (polykystose rénale autosomique dominante ou maladies du collagène type Marfan ou Ehler-Danlos).

Facteurs favorisant la rupture d'anévrisme intracrânien : effort physique, poussée hypertensive, taille de l'anévrisme.

Suspicion clinique

  • "Coup de tonnerre dans un ciel bleu" : céphalée aigüe brutale, d'intensité d'emblée maximale, possiblement précédée d'un syndrome fissuraire quelques jours auparavant.
  • Syndrome méningé classiquement apyrétique : peut être absent initialement
  • Signes d'hypertension intracrânienne +/- troubles de conscience pouvant aller jusqu'au coma 
  • Crise convulsive inaugurale 
  • Signes de focalisation : déficit sensitif/moteur en cas d'hémorragie cérébroméningée, paralysie du III homolatérale en cas de compression par un volumineux anévrisme de la terminaison carotidienne interne
  • Signes végétatifs : tachycardie, hypertension artérielle, réflexe de Cushing (troubles du rythme cardiaque, bradycardie voire arrêt cardiaque, respiration irrégulière)

Examens complémentaires

Scanner cérébral sans injection : en urgence

  • Confirmation de l'HSA : hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens incluant les citernes de la base
  • Complications : œdème cérébral, hémorragie intraventriculaire, hématome intracrânien, effet de masse sur le tronc cérébral ou les ventricules, ischémie cérébrale par vasospasme

Ponction lombaire (PL) : si scanner normal car n'élimine pas une HSA

  • Liquide cérébrospinal (LCR) : rosé ou sanglant (jaune citrin si HSA vieillie), incoagulable, surnageant xanthochromique
  • Biochimie : hyperprotéinorachie, hormoglycorachie, recherche de pigments biliaires positive
  • Cytologie : rapport globules rouges/globules blancs > celui du plasma, présence de sidérophages, globules rouges altérés

Angioscanner, scanner cérébral avec injection ou angiographie cérébrale (examen de référence) : diagnostic étiologique (visualisation d'un anévrisme artériel intracrânien)

Traitement symptomatique initial

Toute HSA non traumatique (spontanée) : urgence vitale diagnostique et thérapeutique

  • Hospitalisation en soins intensifs / réanimation et transfert en urgence vers un centre spécialisé en neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle
  • Repos au lit strict, position proclive 30°
  • Isolement neurosensoriel
  • Analgésie multimodale : contre-indication aux AINS (dont Aspirine)
  • Contrôle tensionnel strict
  • Arrêt et antigonisation des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires
  • A jeun strict

Traitement étiologique

HSA traumatique : pas de traitement spécifique en urgence.

HSA spontanée : sécurisation de l'anévrisme en urgence (< 72h) pour éviter le resaignement
Discussion collégiale pluridisciplinaire : endovasculaire par artérioembolisation ou clipping chirurgical ?

Principales complications

  • Resaignement de l'anévrisme avant sécurisation
  • Hydrocéphalie aigüe obstructive
  • Vasospasme générant une ischémie cérébrale retardée : équivalent d'AVC ischémique
  • Hypertension intracrânienne (HTIC) : secondaire à l'oedème cérébral, hydrocéphalie aigüe ou hématome intracrânien, pouvant entraîner le décès par engagement
  • Hyponatrémie : SIADH ou syndrome de perte de sel (CSWS)
  • Crise épileptique
  • Hydrocéphalie communicante par feutrage arachnoïdien, à distance du saignement

Vasospasme cérébral

  • Survenue entre J4 et J14 après le saignement
  • A évoquer en cas de récidive de céphalées, d'hyperthermie, de modification de l'examen neurologique
  • Dépistage par doppler transcrânien régulier (quotidien au minimum)
  • Diagnostic positif par scanner cérébral de perfusion ou angiographie cérébrale

Pronostic des HSA spontanées

HSA anévrismales forme grave d'accident vasculaire cérébral (AVC) :
Préhospitalier : 20% de décès
Si hospitalisation : 60% de survie sans séquelles majeures, 20% de handicap sévère, 20% de décès