Item 33 à l'EDN : Allaitement maternel

Fiche de révision pour l'EDN

Avantages et bénéfices

Maternels :

  • diminution des dépression du post-partum
  • diminution des cancers du sein et de l'ovaire
  • diminution des facteurs de risque cardiovasculaire (persistant après la ménopause) : dyslipidémie, obésité, diabète de type 2, hypertension artérielle
  • avantage financier

Néonataux : 

  • diminution des allergies et de l'asthme
  • diminution des infections (surtout ORL)
  • diminution des leucémies pédiatriques
  • meilleur développement cognitif
  • diminution du risque de malocclusion dentaire
  • réduction du risque d'obésité et de diabète
  • diminution de la mort subite du nourrisson

Favorise le lien mère-enfant.

Contre-indications (rares)

Rares : infection maternelle par le VIH, cardiopathie ou néphropathie sévère maternelle, galactosémie chez l’enfant, certains médicaments

Epidémiologie

  • Prévalence de l'allaitement en France : 70% (60% exclusivement, 10% partiellement)
  • Durée médiane : 15 semaines

5 catégories de facteurs influencent négativement l'allaitement :

  1. maternels : jeune âge, célibataire, statut socio-économique, primiparité, première expérience d'allaitement, expérience négative, non désir d'allaiter ou désir tardif, manque de connaissances, difficultés techniques, perception d'une insuffisance de lait, incertitudes, manque de confiance en soi / en sa capacité d'allaiter, exercice d'une profession, gêne lors de l'allaitement en public, dépression post-natale, obésité, tabagisme, immigration récente, déménagement proche de l'accouchement
  2. nouveau-nés : faible prise de poids, perte de poids, problèmes de succion
  3. entourage : absence de soutien du partenaire voire perception négative du partenaire
  4. organisation de la maternité : mise au sein tardive, premier peau-à-peau retardé, allaitement à des horaires fixes, compléments de lait artificiel, manque de soutien des professionnels de santé voire méconnaissance
  5. politiques de santé : congé maternité court et peu rémunéré

Modalités pratiques

  • début précoce : mise au sein immédiate après la naissance
  • allaitement souple : horaires libres, "à la demande", 8 à 12 tétées
  • supplémentation : vitamine D quotidienne (1000 à 1200 UI), vitamine K à 1 mois
  • installation confortable : la bouche du nouveau-né doit prendre largement l'aérole et non seulement le mamelon. Il faut donner les 2 seins à chaque tétée
  • évaluation de l’efficience : selles pluriquotidiennes, mictions abondantes, prise pondérale : 200-250 g/semaine
  • hygiène de vie : boissons abondantes, alimentation variée (riche en protéines et calcium), arrêt du tabac et de l'alcool, lavage quotidien des seins à l'eau et au savon, protection des mamelons avec une compresse sèche (éviter la macération)
  • complications potentielles : insuffisance de lactation, douleurs, crevasses des mamelons, engorgement, lymphangite
  • durée recommandée : 4 à 6 mois puis début de la diversification alimentaire

Complications

Insuffisance de lait

Facteurs favorisants : séparation mère/enfant, chirurgie esthétique des seins.

La première cause d'interruption précoce de l'allaitement.

Engorgement mammaire

Définition : écoulement du lait non optimal, augmentant la pression intra-alvéolaire et favorisant l'apparition d'oedème et d'inflammation.

Facteurs favorisants : début de l'allaitement retardé après la naissance, tétées inefficaces / mauvaise prise du sein avec mauvaise extraction de lait, limitation arbitraire de la fréquence / durée des tétées, complément avec lait artificiel, canal lactifère bouché.

Diagnostic clinique : sein gonflé, tendu, douloureux, brillant, oedématié, possible rougeur diffuse, pas de fièvre.
Aucun examen paraclinique nécessaire.

Crevasse

Définition : rupture de la barrière cutanée.

Facteurs favorisants : friction anormale mamelon / bouche du nouveau-né (mauvaise prise du sein, troubles de succion, frein de langue trop court).

Diagnostic clinique : mamelon douloureux, initialement sans signe cutané, puis devient érythème, irritation et enfin fissures avec érosions et saignements.

Mastite, lymphagite et galactophorite

Définitions :

  • Mastite : inflammation du sein, avec ou sans infection.
  • Lymphangite : mastite inflammatoire
  • Galactophorite : mastite infectieuse

Facteurs favorisants : stase du lait et engorgement, crevasses surinfectées.

Diagnostic clinique : syndrome grippal d'apparition brutale (fièvre, frissons), associé à un sein douloureux, douloureux, inflammatoire, rouge et induré.
Distinction lymphangite / galactophorite : présence de pus dans le lait (signe de Budin) est en faveur d'une galactophorite.

Survient entre la 2e et la 12e semaine du post-partum.

Paraclinique :

  • NFS : hyperleucocytose (n'oriente pas forcément vers une mastite infectieuse)
  • CRP : syndrome inflammatoire
  • prélèvements bactériologiques du lait : germes > 10^6/ml en faveur d'une mastite infectieuse due au micro-organisme isolé. 
    Germe le plus fréquent : Staphylococcus aureus. Sinon E. coli, Streptocoques B (surtout si mastite bilatérale).
  • Echographie mammaire : si situation atypique ou traînante pour éliminer un abcès du sein.

Abcès du sein

Définition : collection de pus bien délimitée dans un sein.

Facteurs favorisants : stase du lait et engorgement, crevasses surinfectées.

Diagnostic clinique : début insidieux par des douleurs chroniques à bas bruit, puis tableau inflammatoire local sévère associant rougeur, douleur, châleur et oedème, masse fluctuante +/- nécrose cutanée. Fièvre possible mais pas toujours présente.

Paraclinique :

  • NFS : hyperleucocytose
  • CRP : syndrome inflammatoire
  • Echographie mammaire : en cas de doute

Médicaments et allaitement

Voir les informations fournies par :

Infections et l'allaitement

Certaines infections sont des contre-indications formelles à l'allaitement : VIH, HTLV-1 et 2

Certaines infections nécessitent une suspension temporaire de l'allaitement :

  • Varicelle : surveillance néonatale rapprochée si contraction de la maladie par la mère entre 5 jours avant la naissance et 2 jours après. Nécessite d'isoler la mère 10 jours. Possibilité d'extraire le lait maternal pour nourrir le nouveau-né car transmission virale par contact et non par le lait.
    En cas de zona : respect strict des règles d'hygiène et éviter tout contact direct. Si lésions sur les seins : extraire le lait pour alimenter le nouveau-né.
  • Tuberculose : possibilité de doser les médicaments dans le lait de la mère, le plasma et les urines de l'enfant.
    Si tuberculose pulmonaire active de la mère : isolement du nouveau-né pendant 2 semaines de traitement.

Certaines infections ne contre-indiquent pas l'allaitement maternel :

  • infections courantes (angines, bronchites, grippe, gastroentérites, infections urinaires) : mesures d'hygiène simples
  • herpès : hygiène stricte (éviter tout contact direct, lavage des mains, port de masque si herpès labial)
    Si lésions sur les seins : lait extrait et donné à l'enfant car la contamination ne se fait pas par le lait.
  • CMV : sans risque pour un enfant né à terme, mais attention si grande prématurité.
    Congélation du lait diminue la charge virale, pasteurisation la supprime.
  • Hépatite B : contamination materno-foetale par voie vaginale surtout, possible via l'allaitement.
    Protocole de sérovaccination identique aux enfants non allaités : injection précoce d'immunoglobulines dans les 12h qui suivant la naissance, vaccination à 3 injections (0, 1 et 6 mois de l'enfant).
    Vaccination efficace dans 95% des cas et l'allaitement maternel n'augmente pas le risque de contamination.
  • Hépatite C.

Allaitement et prise de toxiques

  • Tabac : pas de contre-indication mais déconseillé (nicotine et cotinine passent significativement dans le lait)
    Respecter un délai d'au moins 2 heures avant la mise au sein.
    Encourager les substituts nicotiniques, soutien par professionnels spécialisés.
  • Alcool : déconseillée (moindre production de lait, arrêt précoce de l'allaitement, effets néfastes sur l'enfant).
    Si consommation modérée et ponctuelle : délai d'au moins 2 heures avant la mise au sein.
  • Cocaïne, héroïne et cannabis : déconseillés car passage dans le lait maternel avec modifications du comportement du bébé (somnolence ou agitation, syndrome de sevrage possible).
    Informations de la mère et accompagnement par professionnels spécialisés.