Prématurité
Définition : naissance comprise entre 22 et 37 semaines d'aménorrhée (SA) d'un enfant de poids >= 500 g.
- Prématurité spontanée (50%) : sans intervention médicale, échappant aux médicaments tocolytiques
Possible travail spontané à membrane intacte ou après rupture prématurée des membranes. - Prématurité induite (50%) : déclenché ou césarienne, à cause d'une pathologie maternelle ou foetalle nécessitant une intervention médicale
Causes principales : prééclampsie, retard de croissance intra-utérin (RCIU), hématome rétroplacentaire, autres pathologies maternelles ou foetales
A ne pas confondre avec la rupture prématurée des membranes (RPM) : rupture avant le début du travail, mais possiblement à terme
Possible accouchement induit (déclenchement ou césarienne) si l'état du nouveau-né ou de la mère le nécessite.
Facteurs de risque
- Sociaux : célibat, bas niveau socio-économique, mauvais suivi médical, tabac, alcool, drogue, stress, anxiété, dépression, emploi avec station debout prolongée, antécédent d'accouchement prématuré / fausse-couche tardive, intervalle court entre 2 grossesses, fécondation in vitro (FIV)
- Utérus : infection amnio-choriale (surtout si rupture prématurée des membranes), malformation, incompétence cervico-isthmique (trouble mécanique fonctionnel du col responsable de fausse-couche tardive), conisation, anomalie placentaire (bas inséré), métrorragies
- Grossesse : grossesse multiple, hydramnios, placenta praevia, pathologies vasculaires gravidiques
Complications potentielles de la prématurité
A la naissance :
- Respiratoire : maladie des membranes hyalines, apnées, dysplasie broncho-pulmonaire
- Hémodynamique : persistance du canal artériel
- Neurologique : hémorragies intraventriculaires, leucomalacie périventriculaire
- Infection néonatale bactérienne
- Métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, ictère
- Digestif : entéropathie / entérocolite ulcéro nécrosante, difficultés d’alimentation
- Hypothermie
- Anémie
- Ophtalmologique : rétinopathie du prématuré
- Décès
A plus long terme : troubles de développement neurologique (moteur, cognitif), anomalies sensorielles
Petit poids pour l'âge gestationnel (PAG) et retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Petit poids pour l'âge gestationnel (PAG) : poids < 10e percentile isolé (estimation in utero ou poids de naissance).
Sévère si PAG < 3e percentile.
Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : PAG associé à un défaut de croissance pathologique (arrêt ou infléchissement de la courbe de croissance : 2 mesures à 3 semaines d'intervalle).
Etiologies et facteurs de risque
- Pathologies foetales (10-20%) : anomalie chromosomique, syndrome malformatif, infection foetale (CMV).
Souvent précoces (2e trimestre) et sévères - Pathologies vasculaires (35-50%) : hypertension artérielle +/- pré-éclampsie, néphropathie, lupus / syndrome des antiphospholipides, diabètes avec complications vasculaires, présence d'un oligoamnios
Souvent tardif (3e trimestre), précoce si anomalies sévères.
Peut récidiver sur les grossesses ultérieures.
Diagnostic : doppler utérin (augmentation des résistances circulatoires dans les artères utérines / ombilicales et pertubations spectrales) - Autres : âge maternel < 20 ans ou > 35 ans, dénutrition maternelle (faible prise de poids), faible niveau socio-économique, tabagisme / alcoolisme / toxicomanie, malformations utérines / fibromes, anomalies placentaires (chorioangiome), insertion vélamenteuse du cordon (à rechercher systématiquement)/
- Idiopathiques : 1/3 restent inexpliqués
Complications possibles
A la naissance :
- Asphyxie périnatale
- Hypothermie, hypoglycémie, hypocalcémie
- Polyglobulie secondaire à l’hypoxie fœtale chronique
- En cas de prématurité associée : augmentation de la mortalité et du risque de complications respiratoires et digestives
A plus long terme :
- Anomalies du développement neurologique
- Retard de croissance
- Syndrome métabolique chez l’adulte
Détresse respiratoire du nouveau-né
Principaux facteurs de risque :
- Prématurité
- Facteurs de risque d’infection néonatale bactérienne précoce
- Diabète préalable à la grossesse, diabète gestationnel
- Césarienne avant travail
- Liquide amniotique méconial
- Anoxo-ischémie périnatale
Clinique : polypnée (FR > 60/min), signes de lutte (battement des aigles du nez, balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal, entonnoir xyphoïdien, geignement expiratoire), cyanose, SpO2 basse
Gravité : intensité de la détresse (score de Silverman), pauses respiratoires, défaillance hémodynamique
Etiologies : orientée par le contexte
- infection néonatale bactérienne précoce (INBP)
- retard de résorption du liquide pulmonaire
- inhalation de liquide méconial
- pneumothorax
- maladie des membres hyalines (prématurés)
Diagnostic différentiel : cardiopathie cyanogène (cyanose sans signes de lutte ne répondant pas à l'oxygénothérapie)
Infection néonatale bactérienne précoce (INBP)
Transmission : le plus souvent anténatale pas colonisation des voies génitales
2 bactéries surtout : streptocoques du groupe B (SGB) et E. coli
Nouveau-nés à risque :
- Colonisation maternelle à SGB
- Antécédent d’infection néonatale à SGB
- Fièvre maternelle en per-partum ou dans les 2 heures suivant l’accouchement
- Rupture des membranes > 12h
- Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
- Antibioprophylaxie ou antibiothérapie per-partum inadéquate
Indications d'une antibioprophylaxie :
- Situation 1 à 3 : recommandé quel que soit le résultat du prélévement vaginal (PV)
- Situations 4 et 5 : uniquement si PV positif ou non connu
Examen clinique : non spécifique mais à évoquer si survenue dans les 48h post-partum
- Généraux : fièvre / hypothermie
- Respiratoires : détresse respiratoire, tachypnée, apnées
- Hémodynamiques : tachycardie / bradycardie, état de choc (temps de recoloration cutanée, pâleur, hypotension artérielle, oligurie)
- Neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsion
- Digestifs : refus de boire, vomissements
Prise en charge : cf recommandations de 2017
- Si nouveau-né à risque mais asymptomatique : surveillance clinique renforcée
- Si symptomatique : antibiothérapie probabiliste immédiate après prélèvement d'hémoculture
